國家衛健委官宣認可 “共享護士”：上門服務仍難開展
來源丨紅星新聞
作者丨藍婧
不必擠在醫院排隊、拿藥，開啟手機就可預約護士到家打針、輸液……近年來“共享護士”在全國多地興起。雖然伴隨著一些隱患，但由於醫療資源緊缺、社會老齡化加速，此類上門護理服務需求持續不減。
日前，國家衛生健康委辦公室釋出《關於開展“網際網路+護理服務”試點工作的通知》（下簡稱《通知》），正式認可了這種新興的服務型別，在業內引發熱議。
調查發現，檔案雖然對此前存在爭議的醫護資質、風險防控等重要方面進行了明確，但是“共享護士”在實踐當中仍面臨重重障礙：擁有網際網路技術的平臺急欲尋求醫院合作，卻吃了不少閉門羹；一些醫院也感到無奈，醫護人員短缺，服務費用不高，上門服務尚難開展。
國家政策規定——上門護士須由具備資質的實體醫院派出
根據全國老齡辦資料，到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人，佔總人口比重17.8%左右。在這一龐大的資料中，有很多患有慢性病、處於失能、半失能的老人，使得上門護理服務需求激增。
此次《通知》將“網際網路+護理服務”定義為醫療機構利用在本機構註冊的護士，依託網際網路等資訊科技，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務。
“這確實向前邁進了一大步。”北京市社群健康促進會副會長解琦參與了檔案的討論、起草，他對紅星新聞記者表示，檔案出臺意味著從國家政府層面對這個新領域給予了認可，特別是對此前處於灰色地帶的風險控制、責任劃清也給出了明確的要求。
根據1994年實施的國務院令第149號《醫療機構管理條例》第二十四條規定，任何單位或個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動。這些沒有醫療執業許可證的網際網路平臺顯然不具備資格。
去年，北京市衛計委相關負責人接受媒體採訪時表示，上門醫療服務伴隨一定風險，所以其身後要有醫療機構作為支撐。“如果僅僅只有一家商業公司，一旦出現了醫療事故與糾紛，傾向於判斷其違反法律。”
而此次出臺的《通知》則明確了服務主體，必須是試點地區取得《醫療機構執業許可證》並已具備家庭病床、巡診等服務方式的實體醫療機構。且派出的註冊護士應當至少具備五年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，能夠在全國護士電子註冊系統中查詢。
“這需要龐大的護士團隊做支撐。”解琦表示，醫生的精力是有限的，將來的運作模式一定是網際網路平臺和醫院合作，推動護士幫助醫院管理好其出院病人後續的病情管理。
但一家醫院的護士不可能滿足市場的需要。解琦舉例說，一個病人從一家三級醫院出院，但他很可能住在很遠的地方，甚至不在這個城市，這個醫院的護士無法覆蓋，必須要編織一張護理網路，讓院後護理落地。
去年解琦創立了北京橙薏健康科技有限公司，計劃與幾家三級醫院合作，服務於這些醫院的出院病人，同時和多家地方的護理機構進行合作，由三級醫院及其醫生總體監控管理病人，下級醫護機構做具體的護理工作落地。“醫生、本院護士、落地護士這樣一個三級體系，這也符合國家分級診療的方向。”解琦說。
網際網路平臺難處——“一些醫院不希望護士到外面做兼職”
《通知》的出臺給予了“共享護士”政策上的認可，但也意味著運作模式的革新重建。
以前大多“共享護士”運作的方式，是網際網路公司搭建平臺，護士個人到平臺註冊，利用業餘時間兼職進行上門護理服務。而現在根據《通知》要求，護士必須要由醫院派出，所以平臺要和具備資質的醫院簽約，而不是和護士個人籤，否則可能涉嫌違規。
號稱國內首個護士上門服務平臺的醫護到家APP就曾因此面臨困境。2017年上海市衛監所相關負責人明確表示，所有跟醫護到家等網約平臺簽約的護士，都是違規執業，並稱已經收集了相關資料，正在對這些護士展開調查。
為了解決平臺護士註冊執業點的歸屬和派出問題，當時醫護到家和上海一家護理站合作，將取得《護士執業證書》但已離開醫療機構、純自由流動的護士納入麾下，以此來規避資質問題。
醫護到家執行總裁王雨飛介紹，目前，醫護到家在全國簽約的醫療機構逐漸增多。但在尋求合作的過程中王雨飛也發現，有些醫院的積極性並不高。“一些醫院不希望自己的護士到外面做兼職，害怕影響其本職工作。”王雨飛說，中小醫院還是願意跟合作，能夠提高他們的知名度和口碑，但是比較好的大醫院不太積極。
她認為醫療資源緊缺、老齡化加速，所以政策上鼓勵護士多點執業，但這需要多方的配合和支援。“我們的優勢是線上平臺，醫療機構是線下實體，大家合作一定能夠雙方優勢互補，希望政府也有一些鼓勵醫院和平臺合作的政策。”
基層醫院無奈——人手有限，有的醫護上門服務費僅20來元
此次《通知》確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“網際網路+護理服務”試點省份，其他省份結合本地區實際情況開展試點工作。據國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝介紹，六個試點省市是人口較多、老齡化較嚴重，但同時“網際網路+”管理和政策方面都比較成熟的地區。
據新京報報道，在北京，不少社群醫院已提供換尿管、胃管、輸液等上門醫療服務。比如西城區德勝社群衛生服務中心為居民上門提供“臨終關懷”照護；北京協和醫院老年科也與八里莊社群衛生服務中心等機構開展老年緩和醫療合作，為腫瘤及非腫瘤的疾病末期老人提供服務。
但北京一位社群衛生服務中心負責人仍對上門服務態度慎重：“護士上門服務的需求大，風險也大，越是出不了門的老人，護理操作往往更加困難，加上目前醫患關係緊張，醫務人員缺乏很好的保障機制。”
紅星新聞記者瞭解到，目前社群醫務人員上門服務費較低，面對龐大的社群居民，護理人員也捉襟見肘。
據《新京報》報道，北京一社群衛生服務中心的社群醫務人員上門服務費僅20來元，服務費不直接給到個人，因此醫務人員上門可以說是在“靠覺悟”。另一位社群醫務工作人員則稱，雖然上門服務面向所有居民，但由於人手有限，只對行動不便的患者提供服務。
西南醫科大學附屬醫院一位資深護士告訴紅星新聞記者，醫院以前曾開展過家庭護士的服務，但是作為三甲醫院事務太多、人力緊張，加上分級診療的推動，護士上門服務基本都下放到了社群醫院。但據她所知，社群醫院開展並不算順利。該護士表示，現在很大一部分人是由家人護理或自己請人護理，還有一部分到養老院，但這些方式大都只能達到生活護理的程度，醫療護理能力較差。
“很多人認為社群醫院醫療條件不足，其實對於普通診療護理，社群醫院是完全有能力完成的。” 這位資深護士表示，一方面，確實受限於人力物力和資金，很多社群醫院的服務沒有開展起來。另一方面還是因為長期的認識問題，大部分病人喜歡到大醫院就診，或者是習慣於小病不治，等到變成大病了才著急，所以社群醫院的門診量較少。她認為，社群醫院應該多跟周邊小區居民進行互動，除了簡單的義診，還應掌握自己社群的健康高風險居民的資訊，定期進行干預服務，增強居民對社群醫院的認識和信心。
北京市社群健康促進會副會長解琦也認為，未來“共享護士”不只是簡單的O2O模式，不單是上門打針輸液，而是扮演醫生助理、家庭健康管理師的角色。解琦表示，打針輸液只是工作的一小部分，護士必須要拓展眼界，增加更多技能，把病人及其整個家庭的健康管理起來。
北京先行試點——輸液尚未納入上門服務範疇
“不能因為今天的人手和資金不足，就否定未來的大方向。”全國政協委員、原北京市衛計委黨委書記方來英向紅星新聞記者表示，從行業發展和政府政策來說，看的是社會需要什麼，如何釋放需求，如何去創造更好的條件去滿足這樣的需求。
方來英認為，居家養老需要大量的護理力量支援，這一政策很大程度適應了社會的發展，關鍵是怎麼把行業的活力釋放出來。“一方面市場需求存在，一方面政策開放，肯定會對這個行業產生推動和促進作用，就會有更多人願意從事護理行業，更多力量來參與改進這個行業。”
北京市社群健康促進會副會長解琦稱，“網際網路+護理”不僅僅是對平臺或者護士個人有好處，醫院同樣也能獲得實惠——三級醫院可以推動分級診療模式，病人出院後有專業人員進行跟蹤管理；基層醫院則可擴大醫療範圍，用商業方式補充基層醫療人員不足的情況。“現在就需要一個成功的模式去推動。”
根據《通知》要求，此次試點時間約一年，試點省市應當於2019年2月25日前報送實施方案。實際上去年12月底，北京已率先制定了《北京市網際網路居家護理服務專案目錄（2018版）》，對醫療機構可開展的網際網路護理服務專案進行了比較具體的規定。
北京市衛健委相關負責人在接受採訪時表示，計劃將朝陽區作為首個試點，如有其他意願強烈、條件成熟的區也可納入。“這件事上，依法依規執業的問題是首位的，先是規範，然後才是發展。”該負責人稱。
醫護到家執行總裁王雨飛也認為，政策出臺後行業門檻變高了，對於護士資質的要求、標準化的流程有了統一的標準，要求更加專業。“這是好事。”王雨飛對紅星新聞記者說，“此前行內良莠不齊，及時出臺政策也是給大家敲警鐘。只有大家的服務都規範了，行業口碑好了，才能共同良性有序發展。”
紅星新聞記者注意到，根據《通知》要求，上門服務專案是以需求量大、醫療風險低、易操作實施的技術為主。北京細化了服務專案，一共25項，包括靜脈採血、肌肉注射、外周靜脈留置針的維護、更換導尿管的常用臨床護理，也有壓瘡傷口換藥、母嬰護理等專科護理專案，覆蓋了大多數常用的居家服務專案，但輸液尚未納入上門服務範疇。
北京上門護理專案節選
“畢竟政策剛剛出臺，前期還缺少案例和資料去支援更多複雜的診療行為，比如感染後的處理、醫療廢棄物、醫療器械的使用等其他需要突破的政策問題。”解琦表示，政策開始相對保守可以理解，也比較符合目前的情況，未來一定會逐步放開。“國家政策只是一個指導性意見，還有很多具體的細節，比如和長期護理險結合、和商業保險結合，和養老機構如何結合，這些模式還需要多方繼續探索。”