處方藥外流，萬億藥品市場與它的焦慮者們
編者按：本文來自“經濟觀察網 ”，作者：溫淑萍、馮曉冰；36氪經授權轉載。
劉濤2018的總結報告已經遞交，有些話卻沒敢寫進報告裡，他第一次勸董事長放棄藥物競標市場過後的兩個月，被董事長狠狠罵了一頓。因為，一個省份的中標價太低，作為銷售老總的他決定放棄這個2000萬的市場而保其他市場的利潤。但隨後2個省份的中標價更低，只能選擇放棄，年終，企業總體銷售萎縮20%多……
劉濤猶豫著，要儘快和董事長談談佈局藥店零售端的事。畢竟處方藥外流帷幕已經開啟，中國的藥品銷售市場從以往的高度管控最終將走向充分的市場化競爭。
根據中國商務部公佈的2017年中國藥品銷售額顯示，全國公立醫院端的銷售總額接近11000億元。如果處方藥外流大潮來臨，有學者們根據國外藥品市場結構分析，中國醫院端的藥品銷售也將有接近一半的份額被分流到零售藥店端。“放棄是絕望的，選擇觀望是焦慮的。”劉濤稱，在接近11000億的這個市場端口裡，多數製藥企業們仍願意薄利跑量，因為整個銷售體系已經非常成熟，所以沒有一個製藥企業發自內心的願意離開。但一個有“長命百歲”想法的企業，必須重視另外5000多億元的市場佈局……
在控制醫保成本、醫院限制藥佔比和藥品零加成後，醫院藥房變成了成本中心，醫院不再熱衷賣藥，中國醫藥市場的變局已成定局，劉濤稱，再也回不到從前了。
充分市場化
劉濤是山東一家制藥企業的銷售總經理，回憶職業生涯，他最喜歡的是90年代，那時沒有藥佔比、沒有藥品零加成、沒有醫保控費、沒有“4+7”，利潤率高，銷量好，日子和工作一切都很輕鬆美好。
隨著新醫改的開始，藥品流通環節的水份隨著國家基本藥物目錄的推行第一次被打壓，此次藥品價格平均降幅達45%左右。然而，讓劉濤以及中國製藥企業們沒有想到的是，這次降價哀嚎只是一個開始。到2015年，國務院釋出醫改試點指導意見：在100個試點城市公立醫院的藥佔比必須下降到30%以下。
藥佔比，初衷是為規範醫療機構及醫務人員合理用藥，對付“開大處方”等“過度治療”，即降低醫療費用。這一政策推行至今，在2018年10月13日的第二屆“藥品安全合作聯席會議”上，基金監督司副司長稱，藥佔比的下降並沒有帶來醫療費用的下降。但根據大資料分析，醫院的藥佔比從2008年的50%，下降到2016年的39%。
醫療費用沒有下降，醫保控費成為一個醫療行業的重要命題。
事實上，從2009年新醫改開始到目前，為了降低藥品流通環節中的水分，藥品零差價銷售已經在全國推廣。劉濤認為，這只是擠出了15%的水份，而管理部門的目標是壓縮40%的水份空間。
到目前，推行的“4+7”採購模式特點是集中、帶量採購。1月17日，中國政府網釋出了《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》。2018年12月作為國家醫保局首批試點的“4+7”藥品集中採購的第一階段，已經圓滿結束。31個試點通用名藥品，25箇中選，成功率81%；通過一致性評價的仿製藥22個，佔比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。
帶量，是劉濤們最痛心疾首的問題。在國家醫保局推行4+7採購模式之前，國內各省市早已經實行全國低價聯動的採購模式。如某家藥企的某款心血管藥北京談判後的中標價是65元，甘肅談判後的中標價是45元，如果企業依45元中標價進入甘肅市場，那麼北京隨即會依據甘肅45元執行。
對於大品牌企業來說，45元不夠成本，劉濤算了筆帳，如果中標價是薄利，企業絕對不願意放棄這個成熟的銷售市場，同時中國醫院端的藥品銷售份額是最大的，可以薄利跑量，獲得收益。而如果連成本都不夠就只能放棄。
商務部公佈2017年我國三大終端六大市場（定義範圍詳見文末“資料說明”）藥品銷售額實現16118億元，同比增長7.6%。從實現藥品銷售的三大終端的銷售額分佈來看，公立醫院終端市場份額最大，2017年佔比為68%，即接近11000億元；零售藥店終端市場份額2017年佔比為22.6%，公立基層醫療終端市場份額近年有所上升，2017年佔比為9.4%；如果加入未統計的“民營醫院、私人診所、村衛生室”，則中國藥品終端總銷售額約19000億元。
雖然劉濤乃至很多藥企不願放棄醫院端的成熟市場，但市場的風向變得越來越不對勁。劉濤發現，醫院們不再像以前那麼熱衷賣藥了。因為，醫改中一些政策對藥事服務費做了提升，醫保報銷管控也越來越嚴格，醫院的收益結構不再完全依賴於藥品。有關政策也指明，醫院要通過技術、服務提升收益。
一個廣泛的市場現象是，醫保控費、藥佔比、零差價、招標採購環節的管控，多數藥品放棄醫院銷售端，醫院用藥已經受到一定限制，醫生在為患者開藥時只好手寫紙質拿藥單，讓患者到周邊的藥店拿藥。這一情況中，患者在醫院裡開藥才能報銷，在社會藥店裡拿到的藥品無法進入報銷系統。所以實際上對好藥和真正有療效的好藥品，醫院反而變成制約它們的一個瓶頸。
國內醫藥新分銷平臺商——百洋醫藥集團董事長付鋼透露，這一形勢下，一些醫院變相地開起合作藥房，也有藥房託管形式，過程中處方已經流到零售藥店端，目前已有千億級規模。
而關於處方藥政策的明確試開閘時間，是2018年4月26日，當時國家衛生健康委員會召開專題新聞釋出會，介紹“網際網路+醫療健康”發展和醫院網際網路醫療服務有關情況。國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝在回答記者提問時稱，明確醫療衛生行業將按照《“健康中國2030”規劃綱要》《國務院關於積極推進“網際網路+”行動的指導意見》部署要求，在“網際網路+”和大資料應用上進行多方面的實踐，對於慢性疾病患者探索放開院外處方和第三方配送。
這一政策的試行，在劉濤等多位藥企人士看來，是中國接近11000億元藥品銷售格局大調整的前幕。這一藥房社會化的過程，讓藥品迴歸到市場競爭的狀態。
騰籠換鳥
放棄了中標價格較低的市場，卻沒有在零售端佈局，劉濤覺得風險在增大。而劉濤堅信的一點是，醫藥分家就是零售端爭取到處方藥的銷售，這才是真正的醫改。
劉濤稱，以往藥品不存在充分的市場競爭，大家都在忙於非市場因素，讓他們的產品在銷售的層面和行政管理的層面花了太多成本。反而沒有在研發和產品升級上投入更多的精力和資金。導致中國的藥品一直在低水平的同質化競爭中發展，所以藥品發展趨勢就是兩極分化。劉濤稱，他個人喜歡這樣的變革，中國的藥品終於從高度管控沒有競爭的氛圍中，進入到充分的市場化競爭中。
劉濤沒有建議董事長在政策出臺後就佈局零售市場，是因為他覺得處方藥零售端的風險還沒有理清，配套政策也無法預料何時才能出臺。
劉濤擔心的是，藥品進入社會藥店銷售，可能利潤相對會變高，但一個藥品十幾家生產企業競爭，銷量必然會大幅降低。甚至如板藍根、六味地黃丸十多家或者幾十家藥企在生產，那麼無序競爭將出現。
在處方藥外流這一趨勢中，走在最前面的是擁有新特藥、癌症類藥物的製藥企業們，包括外資藥企們。
近期，阿斯利康、默沙東、賽諾菲等跨國企業，不僅極為重視零售市場，還投入大量人力物力財力，組建零售團隊或新渠道團隊。此前，武田製藥旗下包括潘妥洛克、達克普隆、倍欣、艾克拓、必洛斯、普陀平在內的的6個處方藥產品已經授權百洋通過DTP覆蓋零售終端。
事實上，促使處方藥外流快速發展的一個因素和“4+7”難以分開。一致性評價和“4+7”招標採購導致非專利藥銷售價格大幅下降，“神藥”被剔除。付鋼認為這是中國的藥品總市場在“騰籠換鳥”。
關於這一價格下降形勢付鋼舉例稱，如恩替卡韋，一年在醫院的銷售額100多億元，現在“4+7”推行後，價格下降95%，規模就從150億變成10億以內，整個規模急劇萎縮。其他例子事實上還有很多，“4+7”推行中，都是以年銷售幾十億規模為基數，最後銷售額至少降一半以上，甚至更多。
那麼，這些過了專利期的藥品，在醫院裡原有的存量部分，規模會大幅度萎縮，而“4+7”模式逐漸在全國鋪開或已是定局。外資藥企們迅速佈局零售端或為必然選擇。
另一部分已經在佈局零售藥店的是擁有新特藥的藥企們，如國內某藥企研發的PD-1，一支要上萬塊，這種藥有一些還沒有進入醫保，也沒有溢價，那麼這些藥很難進入醫院銷售。但醫生為了治病依然要為患者開進處方單，這便涉及到所謂的處方外流。
劉濤分析，目前，醫院與藥店零售端的藥品銷售格局為7:3。通過處方藥外流的調整，最後常規用藥和慢性病用藥都會社會化，可能醫院就剩麻醉藥、毒麻藥或者急診用藥和搶救用藥，這樣銷售格局可能會倒過來，醫院為7，藥店為3。而國外就是倒三七比例，即藥店是7，醫院是3。
付鋼稱，中國大政策趨勢下，最終會走DRGs的模式，即藥開多了會影響醫生和醫院的收入。如一個病人的某一疾病醫保支付費用共為1萬元，醫生開了9000元的藥，醫院只有1000元服務費；如果只開了3000元的藥，其餘全部都是服務費。也就是說未來醫院為患者開藥越多，損失越大，按病種付費的這種體制下，醫療費用的規則將發生巨大變化。
這一模式的實行，當醫院和醫生的主要精力放在技術、服務方面，中國的醫療服務質量會得到大幅提升。而藥物費用也將得到徹底遏制，這才是醫改要解決的最根本的核心。
付鋼認為，在這種充分的市場化階段，由市場來做資源配置，價格就會趨於合理，醫院也會專心地看病。新的醫療保障局鼓勵DRGs按病種付費，藥品過去某種意義上彌補了醫生的收入，起到調節收入的作用，其實是不合法的。
未來DRGs按病種付費下，藥品是成本，藥品開多了，勞務費就下降，一種疾病藥費設定定額，所以藥用得儘可能便宜，醫生靠服務費收入得以增加，其實對醫生來講也是有意義的。而這就回歸到醫療的本質，醫生是提供醫療服務方，藥品的供給應由市場化的力量去完成，由市場化的力量讓價效比達到一個最優的狀態，這是一個醫改理想的方向。
大洗牌
劉濤決定，和董事長談談，至少希望企業在這一輪的結構調整中存活下來，在洗牌中獲得生存的更大可能性。
付鋼認為，只有洗牌了才能走向成熟，一個產業如果總是幾千家生產企業，那是一個高度分散低效率的狀態。一個產品一百多個生產廠家，每個廠都小散亂，怎麼監管？這樣的監管成本也太高。所以，付鋼和劉濤的看法一樣，接下來中國藥物市場將是一個大集約化整合的過程。
目前，中國製藥企業達4600多家。在多年前，商務部曾提出打造中國製藥企業的千億級企業集團，以提升集中度和國際化中的競爭優勢。
付鋼認為，全國都在限制輸液、抗生素、輔助用藥的情況下，整個處方藥的藥品結構會發生變化，治療藥物的比例上升，輔助用藥的比例會下降，口服藥會替代很大一部分的靜脈注射用藥。
那麼，這一形勢下，或許中國所有的製藥企業的組織結構將發生翻天覆地的變化，以往某藥企一兩個獨家大品種因為毛利高，就可以養幾千人的隊伍。
現階段，隨著4+7採購的推行，價格一落千丈，那麼將沒有更大利潤空間來養幾千人的隊伍。劉濤認為，可能即使有專利藥的企業，也得持續有專利藥才能養幾千人的專業團隊，然後做好核心的工作，大部分事情給平臺型企業外包，即新分銷平臺。這樣的話整個行業的營銷成本會大幅下降，會得到優化，也得到規範。而這一變化過程中，整個醫藥工業產業裡面的組織結構、人力結構和分工也會發生翻天覆地的變化，來適應前面那兩個政策。
處方藥外流過程中，有關規定要求醫藥電商不得銷售處方藥。所以，網際網路醫療平臺只有和藥店攜手，才能分羹到院外處方藥市場。
據北大醫療系一位人士透露，百洋醫藥集團下的百洋智慧科技，是國內最早打通醫院HIS系統的平臺商。付鋼迴應稱，易複診第三方處方共享平臺確實連線到了醫院的HIS系統，對接真實處方，並聯通醫療機構處方資訊、醫保結算資訊、零售資訊，為監管部門提供可監管的全資料平臺。
大森林一位姓劉的負責人稱，和易複診合作，在梧州開展了試點模式，前三個月的資料顯示，門店收入增長率23%，處方藥毛利率約15%，都有提速。若按照平常銷售預估，門店月銷售額約二十幾萬。三個月後門店銷售額43萬左右。
劉濤也在不斷進行成本的核算，如果藥品在藥店渠道銷售，成本也將大幅下降。關於這一方面，付鋼稱，以往藥品銷售模式中，企業營銷成本特別大，凡是經營處方藥的企業，費用率都在40%以上，且週期特別長，因為它准入有很多政策限制，沒有中標的企業不能進醫院，等中標一等就是一兩年，中標之後再進醫院仍舊有漫長的流程。所以在原有醫院為主渠道的藥品經銷過程中，成本高、週期長是主要的問題，企業確實也會遇到很多瓶頸。
而就處方藥外流，天壇醫院、朝陽醫院幾位專家表示，讓醫生們感到自豪和受尊重的，是來自技術水平的報酬。當醫院不以藥品為主要收入和生存來源，而是轉化為服務、技術時，醫生們不會再開大處方。那麼，這將使得醫改真正逐漸走向成功。
付鋼認為，處方外流真正有價值和生命力的模式是醫院通過第三方處方共享平臺提供的慢病便捷化服務，平臺對接多家合規藥店由患者自主選擇，讓資料多跑腿，患者少跑路，且為監管部門提供資料平臺。付鋼指出，由於第三方處方共享平臺在對接醫院HIS系統的同時，給醫保部門開放資料監管介面，因此也能有效監管醫生處方行為，確保醫保基金安全。