守門人匱乏下的醫療服務市場特性及其趨勢
【編者按】就中期來看，特別是對於中國這樣還未跨入高收入國家行列的經濟體來看，全民醫保下的高效服務體系仍然是較為現實的選擇。但如何控制這一發展模式的弊端並保持其優勢是監管者制定政策的主要考量。
本文來源村夫日記Latitude Health，作者LatitudeHealth；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
中國大型醫院的快速發展和對基層的擠壓既符合東亞地區的共性，又有中國自身的特色。就東亞地區來看，守門人制度普遍較為匱乏，在經濟高增長的同期普遍實施了全民醫保政策，這帶動了患者對醫療服務的需求，從而推動了醫療服務市場的大規模擴容。由於使用者就醫的選擇權較為寬鬆，各個層級之間就醫的費用差距不敏感，患者更願意選擇醫療質量得到保障的服務機構，從而推動了大醫院的快速發展。
由於各個層級的醫院是在同一層次的需求下競爭，大醫院的擴張是佔據醫療質量優勢下的明確結果。但由於東亞其他地區都是私立醫療機構主導服務市場，政府醫保的主動權較大，可以對私立機構進行有效的制約，儘管大部分醫院都是非營利性機構，但也需要考慮成本收益，因此醫院的規模不可能無限擴大，對基層和中小型醫療機構的擠壓相對有限。
而中國是公立主導下的供方市場，大型公立醫院能獲得較高的政府補貼，2017年，一二三級公立醫院共獲得補助金額超過2282億元，同比增長11%，增速連續四年一直超過10%。由於不考慮成本，做大規模的衝動較為明顯，直接擠壓了基層和其他層級醫院的生存空間。雖然其他層級醫院和基礎醫療也有大量的政府補貼，但單體競爭能力過弱，使用者的需求很多時候無法及時滿足，而且公立體系下的整體效率偏弱，這導致其很難與公立大醫院直接進行競爭。
當然，相比實施守門人制度下的市場化的美國模式或完全公立的英國模式，沒有守門人的東亞醫療服務市場卻是相對高效的。由於病人不分層級就診，整個醫療服務體系都是為能滿足患者基本需求而設定，患者無需預約都可以在各個層級就醫。除了少量高年資的名醫供給始終較為緊張之外，醫療服務的可及性較強。
總體來看，東亞醫療服務模式能夠在較低成本的前提下維持一個高效具有一定高質量的服務體系。究其原因在於全民醫保具有較好的控費能力和不分層級就診帶來的競爭優勢。但這種模式也帶來較大的挑戰，醫療資源的浪費、醫生收入相對有限和醫療機構之間的協同較差。
首先，由於不分層級就診，小病大看比較嚴重，日本人均年就診次數達到13，臺灣地區更是超過15。由於病人在多個機構之間就診，重複檢查等問題也較為突出，這些都極大的浪費了醫療資源。
其次，全民醫保以保基本為主，對醫療服務費用都普遍設定了上限，與市場化國家相比，東亞地區醫生收入水平相對低一些。由於東亞醫療服務市場早期不實施醫藥分離，在監管缺乏的前提下，醫生都選擇以藥養醫，變相扭曲了醫療服務，推升了醫療浪費。隨著醫保壓力加大，各國都展開了醫藥分離的改革，通過給予醫生更多的補貼以推動醫生不再從藥品獲利。從實踐經驗來看，醫保強勢的國家和地區的相關改革較為成功，醫保相對弱勢的國家則改革較為失敗。
最後，由於缺乏全科和家庭醫生，同一個病人在不同醫院和診所就診缺乏銜接，醫療機構和診所處於競爭關係，也加大了醫療機構的不協同性。這些措施導致整個醫療服務鏈條的銜接較弱，不利於急性期後的醫療服務發展，也不利於從整體上降低醫療開支和提高醫療質量。
因此，就中期來看，特別是對於中國這樣還未跨入高收入國家行列的經濟體來看，全民醫保下的高效服務體系仍然是較為現實的選擇。但如何控制這一發展模式的弊端並保持其優勢是監管者制定政策的主要考量。
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