DTP藥房發展三大制約：購買力、政策、成本
【編者按】隨著醫保集中採購、價格聯動機制和藥房託管叫停等政策密集出臺，DTP藥房這一直接連通醫藥企業和患者的藥房零售模式逐漸流行。從目前來看，DTP藥房想要進一步發展，還須面對支付能力保障、政策風險和獲客成本等諸多考驗。
本文發於醫藥經濟報，作者為周吉芳； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
近年來，隨著醫保集中採購、價格聯動機制和藥房託管叫停等政策密集出臺，直達患者的藥品營銷模式逐漸得到了藥企和流通企業的青睞，希望藉此提升對市場的控制能力。在此背景下，DTP藥房這一直接連通醫藥企業和患者的藥房零售模式逐漸流行。眾多不同資金背景的醫藥零售企業紛紛佈局DTP藥房，一些地理位置靠近專科或三甲醫院和大型社群的藥房獲得了資本的青睞，被納入連鎖藥房的版圖中。
那麼，DTP藥房能否在監管趨緊和醫保支付下調的環境中開啟一條新的路徑，幫助藥企和流通企業維持既有的利潤，甚至提升專科藥物的營業額呢？從目前來看，DTP藥房想要進一步發展，還須面對支付能力保障、政策風險和獲客成本等諸多考驗。
DTP發展三大制約
1、購買力不足
除非取得醫保定點資格，並願意接受比醫院更低的醫保報銷額度，否則單純依靠自費病人的購買力，DTP藥房難以開啟更大的市場
與許多人的想象不同，DTP藥房模式從未在美國成為主流，其中最大的阻礙就是美國患者孱弱的購買能力。美國醫療市場的主要利潤來源是佔據超過50%藥品總支出份額的專科藥品，而這些藥品的真實成交價格對病人是高度不透明的。由於市場化的逐利動機，醫藥公司和政府很少有動力抑制專科藥物價格和使用率的增長。價格談判主要在私人保險公司與藥企間完成，藥企通過量價協議用比市場價更低的協議價保證獨佔性，保險公司則將這部分返利或者返點作為利潤，藥企真正的成交價格就此成為商業機密，外界無從知曉。由於保險的存在，價格本身不會對病人用藥行為產生影響。假如1萬元和100元售價的藥品都是支付5元，剩下由保險公司支付，大部分病人更是對價格缺乏敏感性。
那麼，為什麼美國的高價藥品不直接向病人銷售？普通美國人很少有儲蓄的習慣，他們可動用的資金很少。美國家庭經濟福利的年度報告顯示，超過44%的受訪者無力負擔400美元的緊急支出，必須透過借貸或出售物品才能籌得這筆費用。如果遇到急病重病，許多人無力負擔緊急醫療支出，往往選擇破產。因此，類似國內的舉家族之力，眾籌自費購買高價藥的情形很少在美國出現。
在國內，高價值藥品的使用者往往是有經濟實力的高階患者，具有較強的資訊檢索能力，且病人對價格高度敏感。因此，不同藥店的價格差異直接影響患者購買選擇。在缺乏商業保險支援的情況下，這部分病人相對所有腫瘤和慢性病患者是小眾群體。由於醫院處方流出而在零售藥房取藥的患者，傾向於醫院附近診療醫生推薦的藥房，腫瘤和慢性病的靶向藥物常常需要長期使用，把能否以相對低廉的價格穩定供應藥物稱為DTP藥房的“生命線”，並沒有多少誇大的成分。
醫保和高階商業保險對DTP藥房商品的補貼是患者支付能力提高的前提。我國商業醫療保險還是以定額給付的重疾險為主，也就是當投保人初次罹患責任範圍內的疾病而出險後，保險公司將根據事先約定的保險金額給付。但是真正能夠促進DTP藥房發展的，是國外醫療保險市場中更常見的費用補償型保險，也是醫保採取的模式：在保險額度與責任範圍內，對投保人的醫療花費按照事先約定和相關規定進行補償。支付方對醫院使用的高價值藥物進行報銷有一整套相對完備的流程，除非DTP藥房取得醫保定點資格，並願意接受比醫院更低的醫保報銷額度，否則單純依靠自費病人的購買力，DTP藥房難以開啟更大的市場。
2、政策壓力
醫保的戰略購買會繼續，屆時高價值藥物可能進入臨床路徑和診療指南當中，成為基本治療方案，新特藥、慢病長期用藥不一定會在短期內從醫院撤出
醫院處方流出是DTP藥房能夠存在的前提。假如醫院拒絕推薦病人到醫藥企業合作的藥品流通機構直接購藥，那麼DTP銷售網路便無法建立。目前醫院處方外流的動力是“藥佔比”和高價值藥品佔款的壓力。只要醫保停止把“4+7”帶量採購的藥品納入藥佔比考核，醫院就有相當大的動力把這部分病人的用藥通過醫院藥房自行消化。以這些高價值藥品的體量，醫院很容易通過生產企業保證金或者延緩合同回款的方式消化掉因為購買銷售這些藥品所產生的成本。與動輒每月5萬~10萬元的藥費相比，患者更加看重專業的服務和穩定的供貨能力，而不是免費送藥上門、患者俱樂部之類的附加服務。使用高價值藥品的病人依舊有藥品注射、用藥諮詢、不良反應監測等長期實際需求，單純的藥房經營者很難在藥事服務能力方面與具有臨床藥劑師的完備醫療團隊的大型專業醫院展開競爭。
許多DTP藥房的支持者堅持認為，“醫藥分開”自然會導致處方流出。其實，醫藥分開的根本目的在於破除現有的處方權與銷售權統一而造成的用藥壟斷。零差價的目的就是從醫療機構的收入中剝離藥品零售收入，弱化醫務人員與藥企和經銷商的利益關聯，從而實現合理用藥。從這個角度看，處方流出不是目的，而僅僅是醫藥分開的手段。一致性評價大範圍推開以後，通過一致性評價的藥品可實現按照通用名的統一支付準則，此舉或可在相當程度上讓醫療機構放棄大處方行為。如果能夠達到合理用藥和節省醫療開支的目的，處方是否在醫院內發給病人並不是一個根本性的問題。
醫保目前正在大力推進疾病診斷相關分類規範醫院行為，限制輔助用藥和一些療效尚不明確的藥品。與這些藥品相比，DTP藥房仰仗的主要是新藥和特效藥，藥品價值高，療效明確，也是國家藥品戰略重點扶持的物件。醫保的戰略購買肯定會繼續，屆時高價值藥物甚至可能進入臨床路徑和診療指南當中，成為基本治療方案，增加的開支很有可能從輔助用藥和中成藥處擠出。因此，新特藥、慢病長期用藥不一定會在短期內從醫院撤出。
3、獲客成本
DTP藥房僅是渠道，醫藥流通及零售企業要拿到藥企新特藥的代理，且不能打亂後者的總體價格定位，能夠騰挪的空間並不大
處方獲取能力是DTP模式的另一個發展瓶頸。與醫院或明或暗的利益鏈條是院外藥房能夠長期存在的原因。普通藥店對醫生進行學術推廣的能力，還是依賴大型藥企的醫學聯絡官和銷售代表的營銷團隊實現目標醫生的運作。因此，藥房經銷商天然在這個利益鏈條中居於下游，受當地藥企學術推廣能力的制約更大。DTP藥房本身僅僅是一個渠道，醫藥流通及零售企業要拿到藥企新特藥的代理，且不能打亂後者的總體價格定位，能夠騰挪的空間並不大。
醫療改革的另一個重點是打擊醫療領域腐敗。“帶金”銷售藥品不僅導致高定價低價值藥品驅逐高價值藥品，更會扭曲醫生處方的規範，也增加患者和醫保的用藥負擔。隨著帶量集採和醫保指導性購買的機制形成，市場會出現關於藥品銷量和價格的穩定預期。醫保指導價會成為其他藥品定價的標杆，即使原研藥和尚未進入集中採購的藥品價格也會受到影響，價格會趨近於醫保帶量採購的指導價。在這種情況下，DTP藥房的持續盈利能力堪憂。
俗話說，“虧本的買賣沒人做”，藥品生產企業的毛利因為集中採購大幅降低後，所能拿出用於營銷的資金也會相應減少，給予醫生的灰色收入也會大幅減少，所以慢性病用藥和抗腫瘤藥的使用會更加正規。目前已經有多地出臺政策防止醫療腐敗。上海衛健委要求對涉統方崗位配置視訊監控，禁止“統方”，醫師商業統方、收受回扣，一旦發現，將離崗培訓3個月，還將按照《醫師定期考核管理辦法》中醫師定期考核不合格給予相應的處理。這些措施會讓處於醫院影響圈外圍的DTP藥房的獲客成本進一步加大。因此，DTP藥房與醫院的利益和市場之爭可能各擅勝場，醫院尚有進一步發展的機會。
成本控制是突圍關鍵
目前嚴重依賴高價格藥品的DTP藥房模式除非獲得商業醫療保險和社會醫保的支援，否則在短期內很難有大幅增長的空間。2018年我國居民的人均可支配收入為28228元，較2017年實際增長6.5%。但總局體來看，高價藥品使用者的購買力有限，自費病人很難成為主要的使用者群體。
網際網路和共享處方可能成為部分藥房突圍的工具。如果能夠轉向成交量巨大的常規慢性病處方藥市場，那麼突出送藥上門、健康宣教的DTP模式仍有機會。
此前梧州市啟動慢性病醫保統籌賬戶在處方共享藥店直接結算，著實吸引了許多眼球。院外藥店與市社保局簽約，正式接入醫保統籌賬戶，慢病患者在相關藥店進行續方及購藥之後可直接結算。但這種模式難以在藥品加價方面獲得更多利潤，對藥品配送則提出了更多的要求。第三方處方共享平臺能夠與醫院對接直接獲得處方，降低了獲客成本，或可抵消藥品本身低毛利。患者在藥房產生購買行為，也可能增加其他商品銷售的機會。成本控制是這種模式能否成功的關鍵。
從技術上講，DTP藥房不失為一種藥品流通和零售企業增加盈利機會的手段，但是目前面臨著政策和獲客渠道的雙重擠壓。指望DTP藥房產生高利潤是不切實際的，DTP藥房從客觀上能夠讓藥品生產和流通企業增長一種增加客源的方式，因此不能把DTP藥房作為“一抓就靈”的救命稻草，而是需要回歸理性和務實的態度。醫療領域的改革是一個長期的過程，期間自然會有利益衝突、妥協和反覆。國家醫療藥品支出迴歸價值醫療，用有限的資源產生儘可能多的健康產出，零售和流通行業必須要有積跬步至千里的理性和耐心。
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