用健康險優化醫療資源，三大創新案例在如何突破資料、產品及渠道痛點？
我國現行的醫療保障體制是以城鄉醫療救助機制為託底、基本醫療保險為主、商業醫療險為補充保障的局面。
基本醫療保險“保基本”，覆蓋95%以上人群，但其保障範圍有限，無法充分滿足人們的健康保障需求；同時，人們對高昂醫療費用望而生畏，寄希望於互助組織、網路募捐等。商業健康險方興未艾，在醫療費用支出中佔比不到5%，前路尚遠。
當廣覆蓋的基本醫療保險網路建成之後，醫保基金迎來精細化管理的時代，探索多種方式的支付方式改革、組織藥品價格談判和採購工作、商保公司參與醫保經辦，商業健康險也蓬勃發展，從科技賦能到與醫療機構緊密協同，不斷完善產品和服務體系，多層次、多樣化的醫療保障體系正在成型。
商業健康險的發展可以概括到一系列關鍵詞：資料、產品、渠道、場景、服務、科技，在每一個關鍵詞背後，均有相關公司豐富的探索和實踐。本篇文章，動脈網（微訊號：vcbeat）將從關鍵詞解讀入手，結合創新案例，概覽健康險行業的發展。
健康險萬億藍海市場待挖掘
據銀保監會資料，2018年健康險業務原保險保費收入達到5448.13億元，同比增長24.12%，健康險業務賠款和給付支出為1744.34億元，同比增長34.72%。
歷史資料對比發現，2012年國內健康險業務原保險保費收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險業務年新增保費複合增長率達到35.95%。以此計算，最快到2020年，國內健康險市場年新增保費規模將達到萬億。
從行業層面分析，有如下利好因素：
其一是中國經濟穩定增長，居民可支配收入增加，保險配置意願增強，國際經驗也表明，當人均GDP接近萬億美元之時，對醫療衛生等的投入將增加；
其二是人口結構變化，尤其是老齡化加劇，使得家庭負擔加重，越來越多的家庭開始購買保障型保險產品和健康險產品。
其三是政策層面的刺激因素，如鼓勵發展與我國經濟水平相適應的保險服務業，監管治理體系不斷完善，“償二代”、“保險姓保”等政策提出，讓保險更加回歸保障本源，促進了保險行業健康可持續發展。
從需求層面看，隨著精準醫療、生物醫藥、科技醫療的不斷髮展，很多臨床上未被滿足的需求得到解決，同時提高了醫療費用支出水平，居民出於保障目的，有醫療補充險購買意願。更重要的是，從2005年國內第一家專業健康險公司獲批開始，健康險產品和服務體系不斷完善，網際網路保險平臺等進一步完成了市場教育工作，越來越多健康險需求被激發。
進步明顯，問題依然不少，比如產品層面的同質化嚴重，不同公司、服務不同保險群體之間的保險產品缺少差異化，兼顧健康保障和儲蓄功能的長期重疾險成為主推產品，“泛壽險化”嚴重；在渠道上依賴傳統壽險和財險代理人，專業性缺失；資料獲取難、風控手段滯後，智慧化程度低等。
另外，健康險和醫療服務之間結合不緊密，在國內以公立醫院為主導的體系下，公立醫療機構人滿為患，對於健康險產品帶來的客戶流量不甚重視，導致二者的溝通處於不對等地位。同時，缺乏與商業健康險相匹配的民營醫療服務體系，儘管民營醫療機構眾多，但無論在醫療資源還是診療水平上均有一定差距。
再一個是，保險支付作為資源調配樞紐的作用未能發揮出來，我們看國外，健康險公司有能力通過支付手段調節醫療服務資源、與藥械廠商議價，國內保險公司在這方面的能力未能充分發揮。
英國中華總商會副主席、中巨集國際健康產業有限公司國際商務總裁鄭榮昌對英國、美國、中國臺灣等地區醫療保障制度多有研究，他也告訴動脈網，不管是否以國家醫療保障為主，商業健康險均能起到調節醫療資源配置的作用。
以英國為例，該國採取國家醫療保險模式，商業健康險作為補充，可以覆蓋民營醫療機構診療費用，提升服務體驗，同時提供重大疾病險、失能損失險保障重疾人士權益，商業健康險參保人數達到總人口10%左右。
“英國有些醫院就是商業保險公司出資和政府共建的，除了預留部分床位給保險客戶使用之外，其他的床位由政府運營，保證公共服務屬性。”鄭榮昌說。
“另外，健康險還可以和很多大健康產品和服務結合，比如健康旅遊，中國每年以醫療目的出境的遊客超過50萬人，可以通過保險計劃對這部分需求加以覆蓋，既能提高服務體驗，也能完善保障體系。”鄭榮昌說，未來健康險運營一定要具備“產業”思維，充分調動大健康產業資源。
健康險突破點：資料、產品、渠道
在動脈網與健康險行業人士持續溝通中，我們總結了健康險行業發展的一系列關鍵詞，如資料、產品、渠道、場景、服務、科技等，這些關鍵詞有的是健康險發展的現象，有的是未來趨勢所在。
資料方面，業內人士指出，之所以現在沒有開發出差異化的產品，或者是對帶病體投保顧慮重重，就是因為缺乏醫療資料。大家都知道保險本質上是金融對賭產品，如果保險公司缺乏資料支援，無論是在精算還是產品設計層面，都會“巧婦難為無米之炊”。
醫療資料來源於醫療機構和醫保結算系統，且不說很少有商業健康險機構能夠觸及到這部分資料，即使能夠接觸到資料，醫院資料的非標準化、非結構化也會給資料應用帶來困難。另外，醫保結算資料中的騙保、多人共用醫保卡等現象也給資料應用工作帶來了挑戰。所幸的是，國家目前在推健康醫療大資料戰略，這會給醫療資料治理和應用提供便利。
在渠道方面，傳統的商業健康險依附於壽險和財險渠道，但是健康險一般保費較前兩者為低，佣金比例也低，所以代理人推廣意願不強，只能成為壽險 “搭售”的產品。網際網路保險平臺有一定發展，但是健康險投保涉及專業指導，充分告知工作不到位，核賠過程爭議較多。健康險產品的推廣，還需要建立專業的代理隊伍和運營人員。
另外，健康險的場景構建非常重要，親親健康董事長邱青峰在與動脈網交流中提到，現在各大保險公司的保險方案其實都很好，並且上線一個保險品種也很快，所以產品端不成問題。但是在保險落地這一塊問題就比較多，比如2B的醫療責任險，醫院不大願意投醫療責任險、保險公司虧本、理賠效果不好。場景非常重要，包括場景中各方利益都要均衡好且要合法合規。
科技賦能保險是行業共識。首先，人工智慧可以幫助保險公司降低成本。埃森哲最近的一項研究顯示，通過簡化管理流程，保險公司可以利用人工智慧技術，在18個月內節省70億美元。具體來說，對於100名全職員工，如果僅僅是將日常任務自動化，健康保險公司就可以節省1500萬美元。
此外，人工智慧可以幫助保險公司改善消費者的整體健康狀況。安永會計師事務所的醫療資料和分析諮詢主管Christer Johnson表示：“我們可以看到，越來越多的保險公司開始對人工智慧進行投資，他們這樣做是為了給客戶帶來更好的體驗，不斷改善患者的健康結果。”
健康保險公司已經意識到了人工智慧技術的潛力，並且已經有所行動。埃森哲的一項調查顯示，約四分之三(72%)的醫療保險公司高管表示，投資人工智慧將是他們2019年的三大戰略重點之一。
從服務層面而言，管理式醫療保險是未來主要發展的方向，美國的凱撒醫療、聯合健康等已經有成熟案例在前，新晉的Oscar Health、Clover Health等也推崇通過主動管理被保險人的健康來降低疾病風險、控制醫療費用支出的模式。國內平安健康險和平安好醫生、人保健康和PICC人民健康APP等也是大型健康險公司內部的創新嘗試，未來隨著物聯網、可穿戴裝置等的發展，保險+健康管理模式將更為成熟。
痛點在哪裡，就從哪裡創新。健康險行業也是一樣，這些關鍵詞既是難點，也是創新突破點，許多公司圍繞健康險的關鍵環節做創新，以下是一些優秀案例。
健康險領域創新案例
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小熊保-保險嚴選平臺
小熊保是一家人壽保險交易服務運營商，專注於為使用者提供閉環的保險購買服務，從保障型人壽保險切入，為使用者提供嚴選的優質保險產品，目前引進了十多種保險產品，包括重疾險、醫療險、意外險、壽險及旅遊險等。
小熊保創始人兼CEO黎芝汕畢業於中國傳媒大學，曾任鳳凰、新浪、網易財經記者，並在國內某大型網際網路保險平臺任品牌公關負責人。2017年開始保險內容的科普傳播工作，是公眾號“深哥讀保”的主理人，同時還是雪球、知乎專欄作者，螞蟻財富簽約作者，在行一點最具人氣的保險知識講者，擁有豐富的保險產品運營、推廣、使用者服務經驗。
小熊保團隊成員來自於網易、新浪、平安等國內知名公司，擁有非常豐富的網際網路保險產品開發、運營、服務經驗，目前團隊規模在10人左右。
黎芝汕告訴動脈網，小熊保主要面對的客群是80、90後用戶，並且以女性群體為主，作為網際網路的“原住民”，該類人群對網際網路渠道接受度較高。隨著年齡日漸增長、成家立業，此類人群有保險配置需求，但是缺少系統和專業平臺，網際網路保險平臺的出現滿足了這種需求。
小熊保提供的閉環服務是從保險知識科普開始的，包括圖文和音視訊內容，可以幫助潛在使用者更好地瞭解保險產品，解答對於保險的疑惑。之後小熊保會為使用者“嚴選”保險產品並設計投保方案，解決使用者決策困難的問題。
黎芝汕告訴動脈網，在網際網路保險這個賽道上，已經出現了很多成熟公司，包括小雨傘、大特保、慧擇網等，有成功的運營經驗。整體而言，國內健康險市場還處於上升期，網際網路保險市場規模目前佔比小，空間更大，未來發展可期。保險整個生命週期中，服務非常重要，這也是小熊保想要構建的差異點。
目前，小熊保平臺上線已逾半年，與國內多家保險公司已有合作，運營有數十款人身險產品，已服務數千位客戶。投融資方面，小熊保此前獲得了業內人士的天使輪融資，新一輪融資計劃正在執行中。
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Medvalues Health-TPA+PBM平臺
Medvalues Health是一家美國的線上就醫和購藥服務平臺，主要業務模式是打通全美95%以上藥店支付渠道，實現線上以折扣價付款，線下到任意藥房取藥的服務。同時幫助國內保險公司搭建海外醫療機構網路，以進行旅美人士的就醫協同和費用直付。
Medvalues Health創始人張聖日畢業於山東醫科大學，後在北京開辦了醫學教育機構，並於2006年赴美完成MBA學業，在當地的銀行負責金融業務。2016年Medvalues Health成立，團隊其他兩位核心成員為保險、醫藥行業資深高管。
張聖日告訴動脈網，Medvalues後端與保險TPA（第三方服務）和PBM機構合作獲得行業資源，並搜錄了全美的醫生資源；前端主要面向非美國國籍和綠卡持有者以及非商業醫療保險使用者，使用者可通過APP線上進行查詢、預約醫生，如有藥品購買需求，線上支付到店取藥將獲得折扣。
美國大約有12%的居民沒有加入商業醫療保險計劃，同時大約有1200萬非美國國籍和綠卡持有者，這部分人群在保險計劃覆蓋之外，他們享受不到保險支付的折扣。Medvalues的核心出發點就是幫助該類人群節約醫療費用。
我們可以將Medvalues和美國另一家藥品比價平臺GoodRx綜合起來看，GoodRx成立於2011年，主要業務模式是幫助使用者進行藥品比價並獲得優惠券，目前其估值已接近30億美元。Medvalues和GoodRx相似之處在於追蹤藥品價格，所不同之處在於Medvalues還有醫療方面的服務，服務更加全面。
美國複雜的藥品價格制定規則是比價類應用存在的最佳土壤，同一藥品在不同的渠道中價格可能相差百倍，即使是保險計劃人群，也常常面臨高昂的共負（co-pay）費用。PBM機構擁有藥品定價權，能夠獲得藥廠的高額返點，這是其重要的商業模式。Medvalues和PBM機構合作，將服務人群擴大到保險人群，尤其是高自付額人群，做增量市場。
另外，Medvalues在北京也開辦有分公司，並與保險公司合作，如果保險客戶有赴美就醫需求，Medvalues會全程陪同；在費用支付方面，Medvalues會合作部分醫院，搭建醫療直付網路，並幫助保險公司進行賬單稽核。目前其與人保合作的產品已經落地，另外幾家保險機構合作亦在推進當中。
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智算科技-價值醫療引擎
智算科技致力於將國際先進的商業健康保險模式引入中國，為各類醫療機構及保險公司提供責任制醫療護理保險科技引擎。該公司專注於將價值醫療與數字科技相結合，深耕醫療健康場景化渠道，依託醫療護理網路，以演算法為核心，協同醫療服務付費方與醫療服務提供方的整體利益，是中國以醫療價值為導向的保險科技新銳企業。
智算科技由程巨集和鄭劼聯合創辦，二人均為醫療保險行業資深人士。程先生早年畢業於上海交通大學醫學院，並在美國麻省理工學院斯隆商學院獲得了工商管理碩士學位，此外，他還在美國哈佛大學醫學院取得了健康科學碩士學位。程先生歷任美國安泰集團國際戰略規劃部總監、副總裁、大中華區董事總經理，以及國際人群健康服務的亞太區董事總經理等職位。
鄭劼是一位從業20年的資深精算師，在創辦智算集團之前，鄭先生曾在美國安泰集團工作過9年時間，歷任安泰集團總部健康改革專案負責人，負責管理美國西部和中部團體商業健康險近50億美元年保費業務的地區精算師及助理總裁，總部個人健康險總精算師及助理總裁，企業健康管理部負責產品開發及建立核保系統的部門精算師。他還曾在美國國際集團（AIG）擔任全球健康險副總裁兼首席精算師，支援在美國和全球重點國家拓展AIG的健康險業務。
聊到創業緣起，程巨集告訴動脈網，早在2004年中，其就萌生了在國內發展健康險業務的想法，適逢當時國內首批專業健康險公司獲批籌建，程巨集擬將美國的健康險管理經驗和資本帶入中國。彼時首先接洽的專案是平安健康險，擬注入資本，後因美方管理團隊無法如平安集團所願全職來華而未果。他轉而牽線中國人壽和安泰，合作在國內推出首款全球醫療保險產品，後全職加盟安泰集團。
去年3月份，國家醫療保障局成立，表明國家更加重視醫保基金管理，同時鼓勵社會資本進入醫療保險行業，建設多層次、多樣化的社會醫療保障體系。這讓程巨集及其團隊看到了機遇，智算科技由此成立。“我們跟蹤國內醫療保險行業已經十多年時間，覺得一個前所未有的歷史性轉折點已至，醫保需要精細化管理，商業醫保也迎來了跳躍式發展的關鍵節點。”程巨集表示。
程巨集認為，未來商業健康險的運作機制是“模組化”的。與智慧手機行業類似，健康險行業的生態協作將成為趨勢。“傳統模式的健康險由壽險公司主導，負責保險產品的開發、精算、核保、核賠等工作。然而，健康險產品的設計和運營遠較壽險複雜，一個公司很難兼顧所有環節，需要行業構建生態，協同將產品和服務做好。為健康險產品的全生命週期進行‘賦能’，是絕佳的商業機會。”程巨集說。
具體在產品和服務層面，智算科技從三大角度發力。其一是從價值醫療的角度出發，協同醫療支付方和醫療機構的利益，讓二者能夠風險共擔、利益共享，讓保險客戶能夠以更低的成本，享受到更好的價值醫療服務。
程巨集表示，智算科技一直致力於和生態圈合作伙伴一起，積極探索創新的商業保障支付模式來配合國家最新的醫改和社保政策。智算科技作為專業保險科技方目前正聯合一個國家醫改的標杆模式與一家全國性的保險公司共同探索該模式的商業化補充保障之路，傾力研發中國第一款與醫療機構深度協同，價值驅動型的責任制商業補充健康保障計劃(ACO)。
智算科技業務之二是開發融場景化渠道、資料、服務與保險為一體的商業健康保障計劃，其已與近10家國內外大型再保和直保集團聯合開發了包括管理式護理險和管理式孕期健康險在內的多款價值驅動型創新健康保障計劃。
此外，智算科技還獲得了美國骨幹醫療網路的一級代理權，是唯一一家能幫助中國的保險公司和TPA通過EDI(Electronic data interchange)與美國99%的醫療機構建立實時資料互聯互通的科技企業，為中國健康保險產品的全球化管理運作奠定了基礎。“優質醫療資源的整合得益於我們團隊在美國保險行業多年的積澱，資料獲取能夠幫助國內保險公司更好地設計海外醫療保險產品，協助被保人獲得高性價比的海外就醫服務。”程巨集說。
智算科技現有全職和兼職團隊近30人，主要成本用於醫療網路搭建、資訊系統建設和專業團隊建設等方面。其在成立之初便獲得了業內知名資本的天使輪投資，其新一輪融資即將展開。言及未來規劃，程巨集表示，智算科技將繼續保持獨立第三方屬性，以價值醫療為核心，為國內健康險行業的發展提供產品、醫療網路和大人群健康服務等維度更加多元的創新引擎。