從HEALTH REPUBLIC的大潰敗看互助保險的創新陷阱
【編者按】服務方的強烈弱勢是健康險的非營利性經營模式落入的一大陷阱，如果通過租用其他保險公司的醫療網進場，在與醫療機構談判上又完全沒有優勢的話，那麼將會喪失了控費的可能。從而導致大量逆選擇使用者進場，這會直接讓產品體系癱瘓，欠下高額的治療費用。
本文發於村夫日記LatitudeHealth，作者為LatitudeHealth； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
受阻於團險市場增長的乏力，中國的商保公司都正在積極開發保障型的個險產品。但是，在快速增長的背後，個險的巨大風險和可能帶來的高額虧損卻並沒有被充分的傳遞給市場。如果一個市場永遠在大規模虧損而沒有可能盈利，那麼這樣的市場即使做出了規模也無法持續。相信美國互助保險公司Health Republic的快速增長和隕落會帶給國內市場一些啟示。
Health Republic和其他20多家非營利性互助保險公司均是奧巴馬醫改下的直接產物，目標是提供個人可以接受的健康險，讓原本遊離在保障之外的人群也可以獲得醫療保險的覆蓋，避免這批人因為沒有保險直接選擇去急診室就診或者小病拖成大病導致高額醫療開銷。
設立非營利性互助險的初衷是，非營利性的互助健康險不存在股東的利益牽扯，不存在通過增加保費，拒絕有既往症的使用者參保等手段來追逐盈利，因此可以不帶偏見地讓個人使用者購買保險，體現公平性。然而很遺憾的是，從Health Republic建立的第一天起，就註定了這種模式被個險的嚴重逆選擇和其產品設計的巨大缺陷所戰敗。Health Republic推出的個險產品和運營策略在一開始就出現了嚴重的問題。
首先是價格，Health Republic的產品只需每個月300多美金，比同類產品的600多美金低一半，這讓很多精算師和保險從業者驚訝，Health Republic作為一家新進保險公司，能夠通過怎樣的成本控制手段和風險控制手段來保持如此低的保費。
其次是其醫療網路，為了做到吸引使用者，快速獲得投保使用者的增量，Health Republic的醫療網路包含了多家紐約最知名的大醫院，其中不乏以腫瘤治療為特色的醫院。作為一家新進保險公司，以大醫院為吸引點更容易吸引原本因為既往症（尤其是腫瘤）被拒保的個人，因為他們最需要這些大醫院的昂貴專科服務。這樣的醫院網路設計從一開始就為Health Republic的失敗埋下了伏筆。
最後的敗筆則是Health Republic運營的方式，由於初創團隊沒有保險運營的經驗，而且公司規模較小，因此從設立初期就選用了大量的外包商來負責其保險各項職能的運營，包括理賠、客戶服務、與醫院的銜接進行直付等流程。由於Health Republic作為一家新的公司沒有與醫院進行支付銜接的經驗和渠道，也沒有理賠的經驗，因此過於依賴第三方公司來提供服務，過多的第三方公司導致這些流程之間的銜接出現了問題，導致Health Republic無論是為投保人提供的服務，還是與醫院的合作，都成為了非常痛苦的過程。
Health Republic的醫院網路確實體現了其吸引力，但這家公司完全錯誤了估計了逆選擇的強勁程度。在開業之前，Health Republic預估2014年整年的會員數量可能在3萬左右，但僅僅是產品開始上線的幾小時內，會員數量就達到了這個數字，而且全年的投保人數達到了15萬。
更致命的是，投保的使用者中有相當大的一部分是被優質的醫院吸引而來並且自身有巨大醫療開支的逆選擇使用者。2014年1月Health Republic開始銷售產品的當月，其投保者中就有5人前往紐約的Memorial Sloan Kettering癌症中心就診，導致了極高的理賠費用，這從一開始就讓Health Republic承受了極大的壓力，並且再也沒有從這種高昂的理賠壓力中脫身出來。
2015年的9月，地方政府和聯邦政府要求Health Republic關閉，這距離其開業只有20個月。更為糟糕的是，Health Republic有兩億美金無法賠付。關閉的時候有超過20萬保險會員，這些人中有相當一部分人群需要昂貴的重症治療，也就是逆選擇動力最強的人群，這批人被重新扔回了市場。
不僅僅只有Health Republic，在過去幾年，其他12家非營利性的互助健康保險公司也被政府勒令關門，導致超過70萬的使用者重新回到了沒有保險的狀態。這一模式完全失敗了。
從這個大潰敗的案例來看，健康險的非營利性經營模式直接落入了三大陷阱。一個是面對服務方的強烈弱勢。作為一家新建的小保險公司，Health Republic通過租用其他保險公司的醫療網路進場，在與醫療機構的談判上完全沒有經驗和優勢，而且Health Republic還納入了多家昂貴的腫瘤治療機構，就更加喪失了控制費用的可能。大量的逆選擇使用者的進場，直接讓Health Republic的產品體系癱瘓，欠下了高額的昂貴治療的費用。
第二則是 非營利性並不等於放棄風險控制。 為了快速吸引使用者投保，Health Republic選擇了比競爭者相比低很多的價格進場，這一價格在精算上的合理性有很大的疑問，Health Republic更是嚴重低估了昂貴醫院使用的比例和造成的費用。而作為一家非營利性的機構，Health Republic在經營上並沒有得到政府的直接財務安全網形式的支援，仍然需要適合市場來生存下去，Health Republic完全忽略了這一點。原來在個險市場，一些有既往症的使用者被拒絕在商業保險之外，雖然奧巴馬法案的初衷是讓這些人通過個險獲得了保障，但這些人中有一部分是高危人群，不適合商業模式操作，並不是新成立保險公司可以解決的。
最後一個陷阱則是人性。人性向來忽視遠端的風險，只看近端。這可以解釋為什麼很多人帶病才會想到投保，個險的量增來自於這些人實際有醫療需求，他們看重的是醫療上的花費和報銷，而不是為未來購買保障。
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