王海濤：免疫治療的機遇與挑戰
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2018年9月8日，天津醫科大學第二醫院腫瘤科主任、放療科主任王海濤教授受邀出席了在海口舉辦的第五屆諾貝爾獎獲得者醫學峰會，並在會上發表了精彩演講。
演講摘要：
我們知道從2018年6月隨著兩個國外的PD1藥物的上市，中國也進入了免疫治療的時代。近幾年最大的免疫治療的熱點是PD1、PDL1的抑制劑。在肺癌裡，PD1從一線的獲批到二線，而且在去年最新的ESMO（歐洲腫瘤內科學會）上又曝出了PACIFIC三期臨床試驗，有可能在肺癌或者各種腫瘤的全程管理過程中發揮重要作用。
腫瘤的治療方式從細胞毒性的化療時代進入靶向治療的方式到免疫治療的方式，最後是聯合的問題，因為化療、靶向、免疫治療擺在我們面前的時候，到底如何排兵佈陣？不一定1+1>2，如何排兵佈陣可能是今後一段時間的大難題。
主要彙報以下幾個內容：如何挑選出優勢人群，就像靶向治療的藥物一樣，到底哪些人更適合免疫治療；如何增加腫瘤免疫治療的療效；如何管控免疫相關毒性。
1、如何挑選出更優勢的人群，到底是PDL1、TMB還是免疫表型綜合指標？
目前一直在探索的是免疫治療常見的Black Marker，再就是免疫相關的基因的替代指標可不可以，比如說免疫或者干擾素的基因表達組，實際上這是2016年發表的，它是9個基因的，來預測PD1和PDL1的療效。再就是近幾年檢測有幾個突變的基因。
病理專家在判毒的時候有很多的抑制性，這些都需要一些質量的監控，但是截至目前PDL1的免疫檢測儘管存在很多挑戰，它還是臨床上最主要的檢測手段。
除了PDL1免疫檢測之外，這幾年比較多的探索是，到TMB腫瘤突變負荷。腫瘤突變負荷越高，新抗原的釋放就越來越多，這樣它免疫治療的方向往往就越好。
基於現有的證據，PDL1表達>=50%，因此作為晚期非小肺癌細胞的檢測標準。TMB的臨床應用也存在很多限制，一個是沒有標準的檢測方法和明確的cut-off值。TMB分析到底能不能預測臨床實踐，還需要更多前瞻性的臨床實驗來驗證。
2、如何增加腫瘤免疫治療的療效，到底是聯合化療、聯合放療還是聯合其他的checkpoint inhibitor？
免疫治療的週期裡頭不同的點都可以進行組合，靶向+化療、免疫+免疫、靶向+免疫、化療+免疫都有可能增強免疫治療的療效。
臨床實踐中，區域性治療和免疫治療的關係一直是熱點。近幾年我們發現放療對區域性病灶的治療，有減少區域性複雜的作用，可以增強新抗原的表達，促進抗原呈遞作用，釋放促炎症細胞因子冷腫瘤變為熱腫瘤。
腫瘤的免疫表型有可能為我們今後預測免疫治療的療效提供很重要的線索。
3、如何管控免疫相關毒性，熟悉它的處理原則？
免疫治療效果非常好，但是我們入組臨床實驗過程中發現有一些特殊的反應可能短期內患者有生命危險，所以要正確認識它的不良反應。主要是與T細胞過度活躍有關，有可能會出現胃腸道異常、面板異常、肝膽異常等等。總體上來說，大部分免疫相關不良的反應是可逆的，如果處理好是可以規避大量風險的。
絕大多數如果暫停給藥或者是加上糖皮激素都是可以逆轉的，但是按照程度可以分為一二三四級，最好形成MBP的專家團隊。新內科、呼吸科、面板科，包括腫瘤科、放療科等等，提示大家要及時發現免疫相關的不良反應，預防免疫相關的肺炎、肝炎等等。