4+7帶量採購影響巨大，藥企未來的出路在哪兒？
【編者按】帶量採購驅使下，殊不知通過讓利到成本之內所得到的市場，沒人爭奪也會自行失去。所以，藥價虛低必然導致斷供，而社會對此的感覺就是低價藥消失。不斷出現的藥品中標後脫標、斷供、短缺現象就是證明。而防止藥品短缺要首先從採購報價開始。
本文發於健識局，作者為江邊鳥； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
日前，國務院辦公廳印發了《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》(簡稱2號檔案)，要求在各試點城市貫徹執行。這是繼2018年12月國家首批試點4+7藥品集中採購完成了第一階段確定採購物件以後，不到一個月時間，國家層面出臺的檔案。
綜合2號檔案及首批採購第一階段的實踐，建議已參加和擬參加政府採購的藥品生產企業，在2019年首批採購的繼續實施階段以及接踵而至的第二第三批採購中，應有合適的應對之策。
壓低價格，打擊不合法的利益輸送
這次集中帶量採購，國家以明確並保證落實採購量作條件，換得了藥品生產企業的低價格出售，這是市場配置資源的做法。保質保量地按約定交付藥品，是企業的應盡責任。
由於這次採購，企業壓低的價格，主要是不合法不合理的營銷費用及利益輸送，所以，從理論上說，大多企業是可以仍有盈餘的。但是，市場是千變萬化的，比如突發的原材料能源等的漲價，都有可能讓企業由盈轉虧。對此，企業一是不能通過降低質量要求或改變工藝流程，以消化上漲的成本；二是不能停產斷供，影響醫院的治療需要，危及病人生命健康。
雖然成本上漲會造成虧損，甚至會無法維持簡單再生產，但這是企業應有的擔當。因為在集中採購中中選的低價格，是企業自己提交，並非哪個部門的強制安排。
筆者認為，申報企業肯定經過精細的測算，可以維持一個採購週期的藥品供應。至於難以預料的原材料能源漲價，那也應該在企業的市場分析和預做安排之中。
當然，企業可以和採購方協商提價，但提不提價，就完全取決於採購方的態度了，這裡沒有討價還價的餘地。
採購試點，藥企可舉報二次議價
由於這是國家首次集中帶量採購試點，因此有可能發生醫院不能落實預定的採購量。畢竟，帶量採購時的醫院委託採購量、醫院的實際採購量和醫生一張一張處方累積的處方用藥量，並不是一個相同的數字。
倘若藥企遇到這種情況，要及時與有關方面進行交涉要求按合同落實採購量。從國家的試點方案看，採購量和醫院的實際使用量之間，是留有餘地的，政府部門也會採取有效的措施壓實醫療機構責任，確保用量。“對不按規定採購、使用藥品的醫療機構，在醫保總額指標、對公立醫院改革的獎補資金、醫療機構等級評審、醫保定點資格、醫療機構負責人目標責任考核中予以懲戒。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規範(試行)》相應條款嚴肅處理。”所以，相信採購量不落實的情況，只要企業反映，應該很快會得到解決。
2號檔案明確：“生產企業自主選定有配送能力、信譽度好的經營企業配送集中採購品種”。所以，如果還有個別醫院要求二次議價或越權遴選配送商等不當要求，企業應該堅決拒絕，決不要貪圖小利，意圖損人利己。拒絕不了的，要蒐集好證據，向有關部門舉報，或者通過行業協會進行交涉。
防止斷供，藥企應須理性報價
在國家組織的藥品集中採購中，買賣雙方是平等的主體。平等的一個重要體現就是招投標報價、談判議價和掛網後的討價還價，都要體現雙方的真實意願，所謂“漫天要價、就地還錢”，最終一定是以雙方都能接受的價格成交。
所以，企業要重視價格的構成，研究報價的策略，承擔成交價格的後果。
企業在計算價格時，要避免只計變動成本、不計總成本。如果不攤研發成本、不攤建設產能成本、不攤管理成本，這些成本由同企業的其他產品分攤，如此核算的價格，不是真實的價格。
筆者認為，這是因為一些企業在“讓利不讓市”思想指導下，片面追求銷售，出現了虛低報價即報價低於成本的現象。銷售價格不應該低到成本之內，這是維持簡單再生產的必要條件。出現虛低報價，要麼就是被外界的非市場力量所迫，違心而為；要麼就是自身採用了錯誤的經營策略，而這兩種情況都是不可持續的。
在藥品集中採購中出現報價虛低現象，既是被唯低價是取的標準所引導，也是被企業自己“讓利不讓市”的錯誤策略所主使，是典型的揚湯止沸、飲鴆止渴。
實際上，通過讓利到成本之內所得到的市場，沒人爭奪也會自行失去。所以，藥價虛低必然導致斷供，而社會對此的感覺就是低價藥消失。
不斷出現的藥品中標後脫標、斷供、短缺現象就是證明。而防止藥品短缺要首先從採購報價開始。
特別是在國家已經明確帶量之後的新的集中採購，2號檔案要求“有效防止不顧質量的唯低價中標”，通過一致性評價藥品，企業應該科學測算、理智報價，還市場一個公平，還同行一個公道，也還自己一個公正。
利益紛爭，廢除以藥養醫之難
這次集中帶量採購，醫保基金承諾“按不低於採購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫保基金直接向企業預付款，調動企業積極性。”2號檔案也明確“有條件的城市可試點醫保直接結算。”是一個極大的進步。
十九大政治報告明確：“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。這個新提法把原有的“破除”改成了“取消”，並加了“全面”。
筆者認為，新意和難度都在“全面取消”。
事實上，公開合法的以藥養醫，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來為醫院籌集和墊付流動資金。前者是所有權性質的以藥養醫，後者是使用權性質的以藥養醫。
近幾年來，全國醫藥工業的醫院藥品欠款每年都在當年主營收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。
藥款拖欠也許有多種原因，但毫無疑問，醫院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財，可以以此要挾企業降價或回扣，利之所在，當然不會按時支付。
國家對解決藥品欠款問題已經做了很多限制性規定，但只有禁則沒有罰則，更缺乏機制性的規定。拖欠藥款反成為了欠款有利的機制，機制不變，效果難以改變。
所以，多年來藥品企業一直要求從機制上改變藥款拖欠。就是在醫院確認如約收到藥品的前提下，醫保基金直接付款給企業。
這次集中帶量採購提出的直接付款、直接結算，應當說是一個治本的好辦法，也是各地藥品企業和醫藥行業協會多次呼籲實施的一個有效措施。這次既然國務院檔案有了要求，各地藥品企業應當積極向當地醫保部門請求落實。
2號檔案還規定“醫療機構作為藥款結算第一責任人，應按合同規定與企業及時結算，降低企業交易成本。嚴查醫療機構不按時結算藥款問題。”這在藥品欠款只有禁則沒有罰則的普遍狀況下，也是一個極大的進步。藥品債權企業可以據此向醫院催討，或請求醫保部門主持公道。也可以由醫藥行業協會出面，要求有關部門“嚴查”。
兩點建議，推進藥品保障體系
另外，筆者也向政府相關部門提兩條建議。
1、第二批試點，希望安排一批價格虛低的藥品
病人因為藥價虛高而買不起藥，與藥價虛低而買不到藥，後果同樣嚴重。這次集中帶量採購，在降低虛高藥價方面，成效明顯，應當肯定。但是對困擾社會多時、數量越來越多、根本原因是價格虛低的藥品短缺，這次集中採購沒有進行一個兩個的採購試點，不能不說是一個遺憾。
2號檔案要求：“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用、有效、低價的藥品的缺失。
國家已經確定了定點生產短缺藥品的政策措施，支援在上海建立了組織定點生產的藥聯體。但是，還沒有來得及把短缺藥品的採購和價格形成機制提上議事日程，更沒有進行相應的試點。
而沒有科學合理的價格形成機制，短缺藥品的定點生產，是不可能落實的。落實了也會因為虧本生產而難以維持，也是不可能長期持續的。
2號檔案提出要“探索完善藥品集中採購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制。”針對的應該是所有藥品，首先是價格虛高和虛低的藥品。希望在第二批試點中得到體現。
2、不要進行各省最低價聯動
這次集中採購的總結會上，相關部門領導已經明確：“不鼓勵各省單純的跟價行為”。道理也講得很明白，因為“採購模式不同、不帶量、預付模式不同”。但是，據上海陽光醫藥採購網披露，一些省市已經做好了最低價聯動的準備。
這個問題應當引起相關部門的高度重視。
從合法性看，一次藥品採購形成的價格、數量，僅在這一次採購中有效。而銷售方再次銷售、採購方再次採購，新確認的品種、數量、價格等都與前一次採購無關。
從合理性看，藥品生產的固定成本與銷售數量有關;變動成本除車間成本外，還與生產地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關；總成本還與各省經濟發展水平、人民富裕程度、採購數量有關。不應該不問省與省之間的差異，違背經濟規律一律要求最低價聯動。我國當年實行計劃經濟的時期也沒有這樣做。
但是，政績所在很難排除各地單純追求降價的跟價做法。各省最低價聯動本來就是各地依仗行政權力的任性行為，並沒有法律或政策的依據。所以，這次雖然有領導的講話，但實際情況尚待觀察。更希望國家相關部門一旦發現跟價行為，在第一時間予以制止，並通報全國，以儆效尤，以免後果擴大。
由於這次集中採購的完整採購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關要素比如實際採購價、實際採購量、實際藥品支付等能否如約落實尚不可知，所以，相關觀察還在繼續。