除了藥企，醫保帶量採購還將對醫院和醫生帶來巨大改變
【編者按】上週醫藥股大跌，其核心原因來自政府的帶量採購新政，對藥企造成了不小的影響。本文作者認為，隨著醫保對藥品價格和用量的掌控能力加強，最終反向倒逼醫療服務行為的改變。
本文發於新浪醫藥，作者趙衡；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
在醫療控費的大方向下，作為中國整體醫療開支40%以上的藥品市場始終是政策密集出臺的重中之重，國家醫保局近期的帶量採購新政對藥品市場的發展影響深遠。 與之前的招採和支付完全分離的方式不同，此次的改革不僅由支付方來主導招採，而且藥品的招採和使用量全面掛鉤並以醫保為主要的獎懲措施來制約醫院在最終使用層面的規避性措施。
自從2015年以來，在藥品採購領域確立以量換價的模式，藥價談判不再僅侷限於省一級，而是在中央層面設定高價藥談判平臺，並鼓勵各個省市或幾個地級市組成GPO採購聯盟，總體上還是希望以帶量採購的方式來誘導和逼迫藥企進一步降低藥品價格，從而降低醫保在藥品上的開支。但是，第一，各個地市的帶量採購並不是在一致性評價的前提下進行的，這導致部分低價中標的藥品質量無法得到保證，對治療效果出現干擾，反而有可能從總體上推高醫療費用。第二，無論是高價藥談判還是GPO採購，到了各個醫院之後，受制於藥佔比和醫院的自身利益，經常無法保證用量，醫院在實際使用層面常常規避低價藥，依舊使用高價藥，這導致“降價死”的現象經常出現，帶量採購的效果大打折扣。第三，藥品的招採和支付方分離，導致醫保被動支付，對藥品價格和藥品使用合理與否毫無干預能力。
此次醫保局的帶量採購不僅是延續之前的以量換價的模式，還著力解決上述的三個問題，拿出中國最重要的11個城市的藥品市場的聯合採購來和藥企談判，並僅限於通過仿製藥一致性評價的品種，在保證藥品產能的前提下推動醫院的使用量獲得保證。 隨著醫保對藥品價格和用量的掌控能力加強，最終反向倒逼醫療服務行為的改變，從而攻堅醫改最大的難點——醫生的經濟動力。
由於中國長期壓制醫療服務費用的上漲，醫生以藥養醫的現象無法遏制，醫療服務的價值完全附著於產品的價值上。如果不能徹底改變醫生的經濟動力問題，醫改雖然能收一時之效，但服務方仍然會想盡辦法來獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉醫生的經濟動力較為關鍵。
雖然醫改已經強制要求公立醫院取消藥品加成，降低藥佔比，降低藥品耗材佔比。取消藥品加成將藥品部門成為醫院的成本中心而非利潤中心，通過降低藥佔比來降低醫生對病人開藥的衝動，減少不必要的藥品開支，降低藥品耗材比則有助提升醫院運營的效率，從而降低醫療資源的浪費。
但是，公立醫院的服務性收入長期以來維持低價，短期內大幅度提高仍有一定的難度，總體仍存在一定的缺口。而且，公立醫院長期以來不計成本的擴張引發了醫療成本居高不下，快速降低成本的難度還比較大。
為了符合政策的要求，又要維持原先的發展態勢，公立醫院急需轉嫁自身的成本並將損失儘可能的彌補回來。因此，在目前這樣的局面下，供應鏈業務獲得了公立醫院的青睞。公立醫院不僅將藥房、採購和其他相關成本甩給供應鏈，還需要供應鏈公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上繳收益。這對公立醫院來說，不僅可以將零差率下的部分成本直接砍掉，還可以再次從中獲取收益，絲毫不影響自身的發展。
為了解決這個問題，醫保局通過聯合採購事實上不僅控制了藥價，還進一步壓制了公立醫院規避政策的模式。由於聯合採購直接面向藥企，未來直接從藥企向醫院供貨，不存在流通商的空間，只有配送商的角色，這等於掐斷了供應鏈模式的命脈。醫院需要開闢其他渠道獲得藥品利益，未來的博弈值得進一步觀察。
同時，由於聯合採購限制在已經通過一致性評價的藥品，這意味著在保證藥品質量的前提下會取最低價，這也意味著醫生的處方權大大受限。雖然此次只拿出70%的體量來試點，但剩餘的30%市場畢竟要狹窄很多，醫生無法通過直接掌握的處方權來決定使用哪種藥物，這意味著藥企即使不再給予醫生灰色收益也能推動藥品的使用量。
這帶來了幾個明顯的變化：
第一，一旦聯合採購全面推開，醫生處方權勢必受限明顯。醫生在藥品的利益將受到有力制約，這迫使其改變自身的經濟動力，不得不更關注服務性收入和其他非藥品收入（比如繼續加大檢查收入）。
第二，醫院和醫生的利益開始出現更多的對立。由於帶量採購要求醫院必須完成採購量，而醫生則只有從剩餘的30%才能獲得利益，這勢必加大兩者之間的矛盾，從而推動醫院去積極主動的管理醫生的醫療行為。這與之前醫院也能從藥品獲利是完全不同的，特別是在藥品零加成之後，醫院通過供應鏈業務依然能獲得藥品收益，醫院對醫生的醫療行為往往是不願意過問。但由於涉及到醫保的總額，這關係到醫院的生存，醫院管理的積極性被迫加大。
第三，藥企的營銷模式被迫改變。無論是內資藥企的帶金銷售還是外資藥企的學術推廣，本質是將醫生的利益捆綁在藥品上。隨著藥品使用的控制權上收，藥企的傳統推廣模式都已經無效，只有直接和政府談判才能奏效。藥企需要考慮是否要保留龐大的藥代和所謂的學術推廣人員，這是20多年來對藥企營銷最大的衝擊。
總體上來看，決策權的上移意味著醫院傳統的勢能正在削弱。隨著藥品採購和使用上的限制越來越強，大醫院的發展模式迎來變化，未來對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續提高醫療服務收入並引導醫生的陽光收入，雙管齊下來解決醫生的經濟動力問題，將會真正推動醫藥分開，改變當前扭曲的醫療市場。
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