雙向轉診變單向，大醫院虹吸效應依舊明顯
【編者按】分級診療作為五大基本醫療衛生制度之一，也是強基層的重要途徑。 在推進分級診療制度建設方面，通常採取的抓手是“醫聯體”和“簽約服務”，然而，這一系列到底落實的怎麼樣，效果怎麼樣？
本文發於看醫界；作者為徐木； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
新醫改以來，強基層是總理講過的三大舉措（保基本、強基層、建機制）之一，分級診療也被確定為五大基本醫療衛生制度之首，在推進分級診療制度建設方面採取的抓手是“醫聯體”和“簽約服務”，然而，這一系列到底落實的怎麼樣，效果怎麼樣？一直以來都是每年全國兩會和地方兩會代表、委員關注的焦點。
最近，廣東省兩會代表委員針對醫改強基層效果如何、分級診療如何分級如何定、醫聯體建設有沒有效果等熱點問題紛紛建言獻策。
有政協委員呼籲：明確界定各級別醫院接診範圍。理由是以粵北某市人民醫院為例，2018年接受基層醫院上轉的病人22000多名，下轉到基層醫院僅2000多名，雙向轉診變成單向轉診，大醫院的虹吸效應依然明顯。
那麼，為什麼會出現這種現象？委員建議明確界定各級別醫院接診範圍行不行？今天老徐就會裡內容在會外聊一聊。
界定各級別醫院接診範圍還是舊思維
不客氣的說，導致我國醫療服務基層弱的根本原因就在於我國醫療服務體系無處不在的等級制，要解決這一弊端的根本方法在於逐步廢除等級制。
當然，要廢除這一經過幾十年建立起來的等級制體系不是一朝一夕的事。但問題是我們應該明確一個方向，就是去行政化，包括醫療機構去行政化，醫務人員去編制化，讓有限的醫療資源動起來，活起來，有志於走出體制開辦診所、醫院的醫生多了，很多問題就解決了。而繼續留在體制內的醫生也不再是醫院的員工，與醫院的關係不再是僱傭關係聘用關係，而是合作者關係，這才是基層能夠強起來的核心。
而如今，我們很多政策不是向著這個方向走，而是向著於此相反的方向走，比如不斷鼓勵醫院上等達標，二級醫院爭創三級，鄉鎮衛生院努力上二級醫院，職稱改革儘管下放了評審級別，但依舊在堅持副高正高。在強基層方面，不去更多的關注基層為什麼強不了的根本原因，不捨得放棄有關部門的權利，而是堅持不傷害政府各部門利益的分級診療，堅持醫療系統內部的醫聯體、簽約服務，實際上自然難以見效。
如今，廣東省政協委員提出，建立資訊互聯平臺，改變不同醫院之間“資訊孤島”現象，以資訊化建設來促進醫療效率，建立一個開放、安全、能降低成本的資訊平臺，支撐基層首診和雙向轉診。界定急慢病範圍，當務之急是界定清楚不同能力醫院的接診範圍，在接診各類疾病用不同處理流程，留院治療還是轉送上下級，讓不同醫療機構之間有章可循，形成穩定的醫療秩序，而以筆者之見，這些辦法都不行。
因為諸如此類的解決問題的思路還是計劃體制的舊思維，既不符合醫療規律，也不符合臨床醫療技術管理中醫療機構只能“開展與其技術能力相適應的醫療技術服務”這一基本規則。
強基層必須動真的、來實的
2010年5月21日，全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導幹部深化醫藥衛生體制改革專題研討班結業式在北京舉行。時任中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強出席會議並講話。他強調，要認真貫徹落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的決策部署，堅定信心，攻堅克難，突出工作重心，著力保基本、強基層、建機制，確保完成今年醫改任務。
他說，基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，要突出強基層，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層的服務能力。要加大城鄉基層醫療衛生機構改造和建設力度，加快推進以培養全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，使更多的城鄉居民不出社群、不出鄉村就能看上病，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾看病就醫的首選之處。
然而，多年來，我國的醫改在保基本、強基層、建機制方面除了個別地區之外並沒有做出很有價值的積極探索。
去年，廣東在基層衛生綜合改革方面探索實施了“一類單位二類管理”，是難得的具有積極意義的創新之一，相信繼續在這個方向上繼續努力，配套在放、管、服方面做出更加大膽的改革，也許就會使強基層變成現實。
分級診療不是分出來的
必須承認，分級診療不是分出來的。
作為決策者和建言者，我們應該知道，己不所欲勿施於人。凡是自己不想要的就不要強加於人。比如，我們建議對各級醫療機構能看的病拉出來一個清單，然後看哪一種病必須去哪一級醫療機構，且不說我們說的同一級醫療機構水平都一樣，比如你們所在地市的醫院也許也是三級甲等，能和協和、華西比較嗎？顯然不能。我們的鄉鎮衛生院基本都是一級醫療機構，但你能說每一家衛生院能力一樣嗎？由此可見，給每一級醫療機構制定一個病種目錄，要求該地患者得了這種病就必須在當地治療，實不實際？請問，誰能做到呢？
再比如，推進分級診療，要求對未經過逐級轉診，不予以醫療保險報銷，或者大幅度降低報銷比例，也是很混蛋的政策。
作為決策者和建言者，我們應該知道，我國醫療機構本來就是按照“級”來設計的，有一級、二級、三級之分，按理說如果各級醫療機構都能達到國家規定的標準，看病自然就會按“級”來就診，這實際上就自然形成了分級診療。那為什麼現在還要再去建立分級診療制度呢？原因就在於老百姓不認可？老百姓為什麼不認可呢？一方面家門口的醫院確實醫療服務能力低下，看不了病；另一方面人們對醫療服務的需求從內心深處是無止境的，總希望找到最放心的醫生最放心的醫院，因為誰也不情願把自己的生命與健康交給自己不放心的醫院和醫生，所以老百姓在選擇誰為自己服務時，一定會經過綜合評估後作出的慎重選擇，這一點無需政府操心。
作為決策者和建言者，我們應該知道，老百姓都希望就近享受到放心的醫療服務，沒有人願意捨近求遠。
基於以上三點，筆者認為，分級診療不是分出來的。如果我們能夠把基層強起來，相信老百姓會作出對自己最合適的選擇。所以，醫改的重點還是在供給側，供給側的重點還是在政府。