數量變少規模變小，美國醫院發展的前世今生
【編者按】過去四十年，美國的人口，尤其是老年人口顯著增加，預期壽命延長了，對自己健康要求越來越高了，但醫院數目卻在減少，醫院規模（病床數）在變小。 為什麼？
本文發於掌上醫訊，作者鄧喬健；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
近四十年來，中國醫院數量規模擴張較快，從1975年的7654個增加到2016年的29140個，2011年以來我國醫院數量增長速度較快，均在5%左右；而2008年則出現負增長。相比較美國，從1975年7156個到2016年5534個，中國醫院數量越來越多，且醫院規模越來越大，而美國醫院數量減少，規模越來越小，這是為什麼？
美國醫院總體規模回顧和預測的文章，一起來探討一下美國醫院發展的前世今生。
數字是抽象的，現實是具體的
根據美國不同權威機構釋出的資訊，製作了下列圖表：
從1975年到2016年，在美國總人口增長了50%，65歲以上人口（醫療服務高需人群）增長了127% 的大環境下，美國醫院數量下降了23%，病床數量下降了39%。 平均每個醫院的床位數從204.8張縮減為161.7張。 每千人所擁有的病床數從6.8張下降到了2.8張，而同期美國人的預期壽命從72.6歲延長為78.7歲！
從1975年到2014年，美國醫院住院次數下降了4%，平均住院週期從11.4天減少為6.1天；門診（含急診）量增加了215%。
簡言之，過去四十年，美國的人口，尤其是老年人口顯著增加，預期壽命延長了，對自己健康要求越來越高了，但醫院數目卻在減少，醫院規模（病床數）在變小。 為什麼？
歸納起來，有五大原因：
1）診治技術和藥物的快速發展；2）醫保槓桿強有力的導向和調控；3）臨床實踐的規範化和標準化； 4）第三方替代醫療機構的崛起和壯大; 5）患者就醫習慣的改變。
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首先過去四十年醫學發展突飛猛進。在診斷方面，上世紀七八十年代，CT掃描和核磁共振成像誕生並運用於臨床，後來又出現了人類基因測序； 在治療方面，有癌症患者的基因靶向治療，直線粒子加速器，艾滋病和癌症的雞尾酒療法，預防治療心血管疾病的他汀類藥物以及經皮冠脈介入（PCI），冠脈支架，人工心臟，髖膝關節置換，機器人協助的微創手術等被普遍應用在臨床上。 這些新的診治技術和藥物使得臨床診斷更準確，治療效果更好，大幅度減少了患者去醫院就診和住院的需求。
在美國醫院變小變少的過程中，醫保所起的作用比起技術和藥物有過之而無不及，這也解釋了為什麼國內這麼多年來在經歷幾乎相同的技術和藥物進步時，醫院卻變大變多。
美國慘烈的市場競爭和難以承受的醫療開支迫使醫保機構從以往被動的“付費和服務”轉型為主動的“導向和調控”。
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過去四十年，HMO（健康維護組織）廣泛被政府和商業醫保機構採用。
HMO從本質上改變了美國長期奉行的對醫生和醫院“按服務量付費”的機制，轉為按人頭或其他與服務價值捆綁的付費形式。
收入相對封頂並和服務量脫鉤，促使醫生和醫生集團不斷尋求醫療質量和服務成本的最佳平衡點，千方百計地降低支出。 南加州醫生集團加聯醫療網（Allied Pacific IPA ）就是一個很好的例子。 加聯醫療網以包乾人頭費（Global Capitation）的方式從十幾家簽約醫保機構那裡獲得了幾十萬HMO受保人。 自付盈虧的加聯醫療網在受保人密集的社群設立醫生診所，胃腸鏡檢查中心，癌症中心，影像放射中心，緊急診治中心（Urgent Care）等，並推出提供一站式全方位醫療服務的“健康城”來方便受保人，減少患者使用昂貴的醫院急診，門診和住院的次數。對於那些確實需要住院的受保人，加聯醫療網的專業醫護人員也會隨時追蹤住院患者以控制住院天數和診療資源的使用 （Case Management，Utilization Management）。
對於PPO和其他受保戶，醫保機構自身也通過險種設計來重新定義保險的覆蓋範圍，給付政策和支付額度，從而將更多患者引向醫院之外。
全美第二大商業醫保公司Anthem （安森）去年宣佈了一項新措施：從2017年九月起，Anthem 將陸續在其服務的十幾個州停止支付受保戶在非緊急狀態時在醫院接受的MRI或者CT服務，只有他們去簽約的第三方獨立影像中心接受的MRI或者CT服務Anthem才會被批准和支付。 這樣做的理由很簡單：資料表明醫院提供的MRI或者CT服務的平均價格要高出獨立影像中心的70-149%。
住院患者的DRG （按病種群付費）支付方式也有效地縮短了住院週期。
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第三個重要的因素是在過去的四十年，循證醫學 (Evidence Based Medicine)，臨床通路 （Clinical Pathways）和臨床指導標準規範（Clinical Standards and Guidelines）被越來越多的醫院和醫生所接受並遵從。
早在2003年，80%的美國醫院就已經開始實施臨床通路。 同時臨床服務質量資料的收集和彙總分析隨著電子病歷的普及而更加完善， 行業評估標準如住院診斷和住院天數，再住院率等都成為醫院發展的導航標。
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第四，醫學技術的進步，醫保機構槓桿的轉向，臨床實踐的標準化和規範化，促生了醫院之外很多新興的第三方醫療機構，並如雨後春筍般地茁壯成長。 這些機構如連鎖式化驗室，日間手術中心，輸注中心，透析站，影像中心，胃腸中心，康復機構等星羅棋佈，成本低，效率高，為患者提供了便利和快捷的服務。
美國第一家日間手術中心（Ambulatory Surgery Center - ASC) 在1970年開張，2009年美國政府醫療服務部門CMS開始頒發日間手術資格證書。 2017年美國已經有 5,602家日間手術中心，超過了醫院數目，為減緩美國醫療開支增加做出了貢獻。 例如一個髖關節置換手術的醫院平均收費是4萬美元，而日間手術中心只需要2萬2千到2萬5千美元。
近年來變化顯著的還有癌症治療。 隨著癌症治療手段的改善和副作用的減少， 絕大多數美國癌症患者的診治活動（80%以上）無需住院，是在醫院門診或者醫院之外的社群癌症中心進行的。 這樣的變化使得病人能在抗癌的過程中繼續享受自己正常的生活，更容易得到家人和朋友們的直接支援和關愛。
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第五，在前面四個因素的影響下，美國患者的就醫習慣潛移默化地發生了改變。 患者逐漸意識到很多以前他們認為必須要去醫院才能接受的醫療服務，現在完全可以在家附近那些替代機構甚至“家庭病室”中，以更舒適，更便宜的方式獲得，同時他們還可以避免醫院內可能發生的交叉感染。
患者們逐漸接受這樣一個理念：最好的就醫地點是家裡。 另外越來越多的美國患者在知道自己生命已瀕終點時，選擇回到家中，在親人陪伴下度過最後時光，並有尊嚴，體面地離開這個世界。
“以患者為中心”是醫療機構吸引患者的口號，也激勵了患者主動參與並掌控自己接受的醫療服務。
未來美國醫院規模是否會回升？
我認為答案是否定的，傳統的醫院在醫療體系中的規模會進一步縮小。 這是因為除了上面列舉的五大要素會持續存在之外，
新興的精準醫療、遠端醫療、人工智慧醫療、可穿戴行動式醫療裝置和院外臨終關懷等領域會迅速發展。
更多的疾病會有更好的診療方法，更多的疾病可以在患者家中或社群醫療機構接受診療。 大人群的健康管理和系統化的慢病防治則會進一步提高人們的生活質量和總體健康水平。
具體說來，大的科研教學型綜合醫院作為龍頭會繼續生存，增強和擴張，並輻射帶動周邊社群的院外服務體系。 根據美國醫院協會和美國醫學院校協會公佈的數字，目前美國有1千1百所教學醫院，這其中有約4百家綜合性科研教學型醫院附屬於1百多所醫學院校。 這些龍頭醫院擔負著醫學研究，創新，教學和重難雜症 診治（器官移植，心腦手術，重症監護等）的重任。 這些龍頭醫院也紛紛通過兼併其他小型醫院，並以設立居民區或大型購物中心的衛星診所和診治中心等手段滲透到社群，以保持自己有充足的患者來源。
對於其他的3千多家醫院來說，他們面臨的挑戰是急迫和嚴峻的。 在對醫院尤其是住院需求越來越少的大趨勢下，這些醫院將要在生存，發展，縮小，轉型甚至關閉中選擇或者被選擇。 一份2016年2月的研究 （iVantage Analytics）發現分佈在 42 個州的大約670家鄉村醫院很可能在看得見的將來關閉。
回顧過去，再展望未來，不難看出美國醫院的走向：少小精！
(來源：世界衛生組織)
結語：
看回中國，由於現階段中國國民就醫普遍首選是醫院，尤其是公立醫院，加之中國人口基數大，國民對醫院的需求大，中國醫院往往需要承載巨大的門診量，“少小精”的發展方向並不適合現階段的中國。但未來，在私立民營醫療的加速發展，日益壯大後，患者就醫選擇隨之多樣化，到時候，不排除中國醫院發展也有可能走向“少小精”。
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