建立“花自己的錢，辦自己的事”的醫療保險社會治理機制
【編者按】作者李珍為中國人民大學教授、中國醫促會健康保障分會會長。針對基本醫療保險政府決策機制不平衡、不充分、供需不匹配、老齡化趨勢等問題，作者進行了討論，並提出了三種解決思路。
本文發於《財經》，作者李珍；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
中國的基本醫療保險是社會醫療保險，經過20年的發展，它覆蓋了95%以上的人口，取得了舉世矚目的成就。與基本醫療保險制度發展同步的是醫療保險經辦體系。它提供了價效比很高的經辦服務，對基本醫療保險制度的良性發展貢獻巨大。
從多元治理的角度檢視，現行的醫保經辦體制，實則是政府單一主體、“管辦不分”、通過行政命令自上而下傳導的傳統管理體制。這一體制下，決策由精英做出，沒有相關利益主體參與，導致利益調整困難；在經辦環節，經辦主體動力和能力不足。隨著外部環境的變化，這些問題會越來越嚴重。
新時代背景下成立的國家醫療保障局必然全面檢視基本醫療保險體制和執行機制的經驗與長遠發展的道路。在這樣的時間點上，從完善醫療保障治理體系的角度，呼籲創新基本醫療保險社會治理體制也就格外有意義。
單一政府治理機制：老問題與新挑戰
中國的基本醫療保險體系由職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險組成。職工基本醫療保險保費基金由用人單位和個人繳費組成，城鄉居民基本醫療保險由政府補貼和個人繳費組成。基本醫療保險與其他社會保險專案的不同之處在於——它不只是資金收支的問題，基本醫療保險基金要與醫藥和醫療服務發生互動，而醫藥服務市場是廣泛存在資訊不對稱的。可見，醫療保險領域的責任和利益主體是多元的，利益主體的博弈是不斷重複的、螺旋式上升的，這些特點增加了基本醫療保險政策制定和基本醫療保險服務經辦的複雜性。
基本醫療保險領域的責任和利益主體是多元的，而產生於上世紀90年代的醫保執行機制則是政府單一主體、“管辦不分”、通過行政命令自上而下傳導的傳統管理體制。政策是由精英決定的，政策的主要內容是在保費收入一定時分散參保人醫療費用的風險，醫保與醫療服務的關係上仍然是一個按專案付費的“後埋單”制度；基本醫療保險的服務是由“準政府”機構承辦的，負擔繳費義務的用人單位、個人和受益人被排斥在基本醫療保險執行機制之外。
保費是多少、由誰承擔、誰受益、待遇水平多高、保障的目錄是什麼（背後是醫療服務機構、藥品、器械、耗材等利益主體），以及如何在保證醫療服務質量的前提下控費等問題，都由政府行政機構和經辦機構來回答，與基本醫療保險相關各方利益主體無關。
基本醫療保險基金是參保人的共同財產，基金收支平衡是題中應有之義，當基金收支不平衡或者“三醫聯動”需要調整已有政策也是必須的。但是， 在政府決策機制下，一方面因為沒有相關利益主體的參與，不能包容不同利益主體的不同訴求，也沒有相關利益主體的協商機制，公眾遠離基金所有權； 另一方面，由於決策是由政府部門做出的，基本醫療保險基金被公眾看作是政府的財產，基金平衡的責任被看作是政府的責任，所以任何重新分配利益的政策調整，都會被公眾看作是政府“甩包袱”，從而引起公眾與政府的衝突，許多改革的必選項被束之高閣。
比如，退休人員不交納保費原本是國企改革的配套措施，後來被立法確認為退休人員的權益。改革退休人員不繳費的政策此前曾被提出來討論，按理說這一改革建議是繳費一代和退休一代的利益重新分配，有人受損有人受益，應該有人反對有人贊成才對，但事實是這一建議遭到公眾一致反對，討論無法繼續。
進入新時代，單一的政府決策機制將會面臨更多困難：
第一，基本醫療保險供給不平衡不充分的問題。這裡的不平衡是指職工醫療保險和居民醫療保險之間的不平衡、地區間的不平衡，不充分的問題主要是居民醫療保險保障水平不充分。從長遠看，最終的目標肯定是建立全民統一的基本醫療保險制度，這個制度不僅要解決不平衡問題，更要解決不充分的問題。為了實現這一目標，不管選擇何種路徑，有受益者就一定有受損者。
第二，人民對醫療服務的質量和數量的需求與基本醫療保險供給能力的相對不足的矛盾。經驗表明，醫療服務需求的收入彈性大於1，所以可以預期，隨著人民收入的提高對醫療服務的需求會明顯提高，而城鄉居民醫療保險基金大部分收入由政府補貼構成。居民醫療保險建立於中國經濟高速增長之時且當時基金基數較少，所以政府補貼的保費增速較快，受益人已將其視作當然。在經濟新常態下，政府補貼的增長速度必定會低於居民醫療保險的需求和預期，如果不大幅提高居民的繳費則待遇會相對降低，如果不降低待遇則需要提高居民繳費水平，否則基金就會穿底，而這兩個選擇都不是居民想要的，政府替居民做任何選擇都會引起公眾不滿。
第三，隨著人口老齡化的快速發展，退休人員繳納保費遲早會被提上日程，前述的景象還會再演。
經辦機構的動力和人才隊伍的能力是基本醫療保險制度執行質量和效率的核心。現行的經辦機構是隸屬於醫療保險行政機構的事業單位，“花別人的錢，辦別人的事”，一方面經辦機構動力不足，另一方面由於參公管理，人事管理制度僵化，財政撥款嚴重不足，經辦人員嚴重不足，高階人力資源流失，資訊化建設滯後，隨著全民覆蓋和醫療服務供給方的各種動態博弈，經辦能力越發顯得不足。
目前醫療保險按專案付費制度或者總額預付，管理相對簡單，即使如此，經辦機構控制費用的動力和能力不足的問題已經很突出。
新成立的國家醫療保障局被賦予了支付方式改革和助力“三醫聯動”等諸多工，這對基本醫療保險服務機構的“動力”和“能力”提出了更高要求。支付方式的改革和“三醫聯動”意味著基本醫療保險將從埋單人角色變為戰略購買者角色，戰略購買者不只是補償醫療服務的成本，也不只是從後付變為預付，更需要經辦機構代表參保人利益與醫院和醫藥部門就服務的質量、數量和價格進行博弈和協商，甚至在一定程度上參與供方的內部治理。
基本醫療保險與供方的博弈是一個重複的博弈過程，由於醫療服務供給的特殊性，資訊偏在供給，所以，醫保服務的動力和能力就顯得尤其重要。
國家建立了藥品價格談判機制，未來醫療服務的價格形成機制也會逐步建立，這就不但要求醫保經辦的主體有足夠的動力和能力參與博弈，同時要求談判主體的市場地位是平衡的。目前坐在談判桌前的甲方是準政府經辦機構，乙方是市場主體，這樣的治理結構不能適應談判機制的要求。
中國醫療資源供給最大的問題是資源倒配，基層太弱， 為此新醫改的第一要務是“強基層”，改變過去近十年基層相對越來越弱狀況。為了改善這一問題，國家醫療保障局被賦予助力“三醫聯動”的目標。
“三醫聯動”不只是簡單的醫療保險對供方的控費，通過付費制度的改革與完善，引導衛生資源向基層下沉也是題中之義。這就要求支付方式改革發展為支付制度改革，不僅要回答用什麼方式支付醫療費用，還要包含支付給哪一層級的醫療服務的提供者，這就要求醫保政策和醫保服務更多考慮基本醫療保險與醫療資源配置的關係，將更加考驗基本醫療保險決策及經辦的能力。
醫療保險社會法人治理體制創新
鑑於目前基本醫療保險經辦動力和能力不足，輿論開始呼籲經辦體制改革，管辦分開，使經辦機構具有獨立性，以便有足夠的動力和人財物方面的權力。
第一種思路是省以下行政與經辦合一，加強經辦的職能，並賦予其獨立的人財物等事權，購買商業服務經辦保險，形成新的“管辦分開”。這一模式還是“花別人的錢辦別人的事”，沒有解決動力不足的問題，同時，只要經辦機構是事業單位，在人財物的管理上是不可能有突破的。
第二種思路主張政府購買商業保險機構經辦基本醫療保險服務，認為這樣既可解決現行經辦體制的動力和能力不足問題，又可加強競爭。但是，基本醫療保險是一項重要的公益事業，商業保險的逐利性與其存在內在衝突。商業保險經辦基本醫療保險，“花別人的錢，辦別人的事，結餘歸己”，這一模式可以解決“控費動力”問題，但它與醫療服務的質量不相容。
上世紀90年代，美國商業保險部門進行各種型別的“有管理的醫療保險制度”改革，旨在勒住日益脫韁的保費上升趨勢，其本質就是通過有效控制醫療服務費用而形成的保費結餘，由保險人與醫療服務的供方分享，但是蛋糕由保險人來切。在大約十年內，美國的保險費用得到比較好的控制，此後，由於對醫療服務質量的質疑，費用增長率開始大幅反彈。
第三種思路是建立社會法人經辦制度。以上三種思路都只涉及具體事務的經辦，但均不包含決策環節的治理主體問題。
從完善基本醫療保險治理體系的角度看，強調建立社會法人治理機制可能是一個比較好的選擇，它是一個“花自己的錢，辦自己的事”的機制，也是醫療保障體系平衡發展的重要角色。
我們可以設想社會法人治理體制包含三個重要的內容，一是社會法人蔘與基本醫療保險的主要政策制定；二是社會法人與醫療保障體系中其他子制度進行有效的溝通，在共治過程中有效發揮協同作用；三是社會法人經辦醫保事務。
這一體制的本質是建立起政府、社會、市場和個人共治的基本醫療保險治理機制，使各方利益訴求得以充分表達，使不同利益的衝突和矛盾轉化為分歧，在此基礎上尋求最大公約數，最終在廣泛存在資訊不對稱的醫療服務和醫療保險兩個領域達成善治。社會法人治理體制體現的是小政府大社會，民生的事務由社會和公民參與治理，政府制定相關政策並監督社會法人實施，政府與社會的關係更清晰。
醫保社會法人治理體系的組織結構，可以考慮在巨集觀層面建立社會法人性質的醫保基金協會，在微觀層面建立社會法人性質的經辦機構。
在全國層面建立醫保基金協會解決治理結構不平衡的問題。該組織為社會法人性質，理事會成員來自投保人、被保人、政府及專家。立法賦予該組織在重要醫保決策方面的參與權，使醫保政策的決策過程具有民主性、包容性、透明性，不同的利益主體的矛盾與衝突能較大程度在內部消減。立法賦予該組織與相關醫療服務的各類協會、商業保險協會協同治理的關係。
建立社會法人性質的經辦機構，解決經辦動力和能力不足的問題。經辦機構理事會成員由投保人、被保人、政府官員及專家等各方代表組成，經辦費用來自保費，經辦人員為經辦機構的僱員。這種自治結構的社會法人能充分代表參保人利益，履行醫療服務購買者和約束醫療服務供給方的職能，因為經費有保障，有利於人力資源建設和資訊化建設，因而能有效提升經辦能力。
醫療保險社會法人治理體制的建立是一項制度創新，最大的困難在於中國沒有制度的土壤，在民生領域，政府、社會和個人習慣了政府一手包辦相關事務。但也應看到許多有利條件：一是政府職能的轉變倒逼社會治理制度的創新；二是經過20年社會與經濟的發展，各類社會組織有了大發展，公眾對社會組織的認知水平也有了很大的提升；三是十九大報告在“提高保障和改善民生水平”的目標下，提出“打造共建共治共享的社會治理格局”，為我們進行制度創新提供了方向和支援。
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