玉環醫改（三）：銀行企業保險多方聯動打造“網際網路+”特色
文/ 羅美 聶廣紅
玉環醫改在堅持“政府主導”的前提下，連結了銀行、企業以及保險機構。旨在改善醫療服務供給途徑，通過線上線下相結合的運營方式，喚醒參與者關注健康，投資健康的意識，從而改變百姓就醫行為，達到控制醫療費用、提升玉環整體健康水平的目的。
玉環市衛計局黨委委員董寅主導設計了一個由玉環農商銀行、中國人民健康保險公司浙江省分公司、微醫集團以及金域檢驗檢測公司等多方參與，將健康管理服務融入金融產品和商業保險的“網際網路+”特色專案。
玉環市農商銀行：以慢病管理為切入點，改革醫保支付
玉環市在全國率先探索實施“健康+金融”專案慢病管理計劃，通過“網際網路+”將健康管理服務融入金融產品和商業保險，確立了“健康+金融”專案，由玉環市衛計局對玉環農商銀行進行統籌指導，中國人民健康保險公司浙江省分公司共同參與到其中。
據悉，玉環市衛生和計劃生育局向玉環各銀行發函尋找“健康+金融”專案合作銀行，只有玉環市農商銀行1家進行報名，經稽核符合要求，因此由玉環市衛生和計劃生育局提供“健康+金融”專案設計思路，玉環市農商銀行負責專案執行。
玉環農商銀行作為玉環市的本土銀行，以普惠金融為己任，努力讓每一位玉環市市民享受便民、惠民的金融服務。“健康+金融”專案是一項民生工程，玉環農商銀行旨在利用銀行資源，給玉環市民提供更多，更廣，更全的服務。
醫改中的支付環節改革是重點。此次玉環在醫保支付方面的重中之重在於慢病管理。據瞭解，大部分慢性病人自費負擔重，市面上也缺乏針對慢病的健康險產品。在玉環市每年醫保支出經費裡，高血壓、糖尿病佔比最高，這些慢性病消耗了大量社會資源，因此“健康+金融”專案慢病管理計劃就從這兩種慢性病種切入，通過改革醫保支付來進行慢病管理改革。
玉環農商銀行聯合中國人民健康保險浙江分公司共同開發商業金融健康保險、“網際網路+健康”管理軟體等專案，通過推出“財·康同行”存款產品，改變傳統以利潤形式回報存款客戶的模式，為存款客戶提供當前常見健康隱患的預防及改善的健康服務。
“財·康同行”存款產品主要面對高血壓或糖尿病等慢性病患者，產品期限為1年，產品每月發行，發行期間為每月的1日至15日，以5萬元為1個份額進行認購，每個份額可獲一年的綜合健康管理服務。綜合健康管理服務包含：健康管理服務、重大疾病保險、住院醫療健康保險服務、健康檢驗檢測服務以及社工組織人性化服務。
從2018年9月份開始，18至65週歲的高血壓或2型糖尿病慢性病患者，只需在每月1至15日到玉環農商銀行任一網點存款5萬元並簽訂知情同意書，就能購買為期1年的“健康+金融”專案慢病管理計劃專屬產品，並享受0.31%的收益率。之後銀行會與保險公司進行核對，經中國人保保險公司核保成功後，銀行會利用存款收益贈送市民商業健康保險、家庭醫生專項、社工幫扶、健康檢驗檢測和可穿戴裝置等多項服務。核保不成功，則不能購買專案產品。
據悉，該產品在利潤上是虧損的。玉環農商銀行也一直努力打造“政銀合作”，前期與社保合作推出了“社銀聯通”專案，與公積金中心合作推出“網點延伸”專案，與市場監督局合作推出網點自助辦理營業執照專案，與行政服務審批中心合作推出“政府E站”專案，將各行政事業單位的業務延伸到該銀行網點來辦理。而此次和衛計局、微醫、人保等單位合作，增加了玉環農商銀行“政銀合作”專案，且該產品的發行為客戶提供了多元化的金融服務，增強了該行在當地金融市場的競爭力，拓寬了獲客渠道。
中國人民健康保險：發揮經濟補償和槓桿作用，降低群眾醫療負擔
健康保險是慢病人群與社群醫生的連結器，中國人民健康保險浙江分公司在“健康+金融”專案中主要發揮兩大功能：
一，提供保險保障，針對高血壓及2型糖尿病這兩類慢性病人群設計慢病併發重大疾病和慢病住院自費醫療保險，提供優質的保險服務；
二，採用雙重激勵機制，通過健康積分計劃激勵參保人主動參與健康管理，通過健康管理激勵計劃提升家庭醫生提供健康管理服務的積極性。
據悉，該專案的創新激勵機制是，老百姓可通過互動參與來提高保險額度。參保人群除了獲得基本保險保障，還有健康管理的浮動保額激勵。老百姓的醫保目錄分為醫保目錄外專案和醫保目錄內專案。醫保目錄內主要是個人承擔和社保支付兩塊內容。
醫保目錄外的自費專案通過“基本保額+浮動保額”共同承擔。在自費範圍內，玉環市民可通過“健康社群”小程式連線健康資料，參加健康活動獲得積分，如運動、健康問卷、遵從醫囑等，補償“基本保額+浮動保額”，積分越高，補償額度越高。
計劃中的健康保險是專管醫保不管的自費醫療費用，並且會隨著當事人積極配合醫生指導參加健康活動逐漸增大保險額度，最高可賠付至10萬元。
“健康+金融”專案為參保人提供了線上線下兩種理賠選擇。
1、參保人在玉環市人民醫院、玉環市第二人民醫院、玉環市中醫院住院後，刷醫保卡，與社會醫療保險同步結算，不用墊付醫療費。
2、疑難案件可申請線下理賠：針對異地就醫等情況，可前往醫保專門視窗提交發票、住院病歷等材料辦理理賠。
專案增值服務除了贈送“醫路有你”卡外，還贈送參保人一年一次的杭州市區就醫陪診服務。通過撥打卡上提供的號碼聯絡客服，將有健康管家主動為參保人安排預約掛號，提供就醫陪診服務。
引入保險機制，可發揮保險的經濟補償和槓桿作用，降低慢病人群醫療負擔，同時通過雙重激勵機制，增加參保人和社群醫生積極性，有助於打造“健康保險+健康管理”服務閉環。
慢性病人群參加“健康+金融”專案，一方面可以更好地享受簽約醫生提供的健康管理服務，通過健康社群平臺更好地參與個人健康管理。另一方面慢性病有較大概率進展為重大疾病併發症，產生大額醫療費用，通過參加保險可以有效降低遠期經濟風險。
據悉，有高血壓及糖尿病等慢性病1年內未住過院的患者，可以參加“健康+金融”專案。
玉環專案的創新點之一，是利用客戶存款收益為其提供商業健康保險、特別是為慢病人群提供醫保外費用補償的保險，起到了降低群眾疾病負擔的作用。
微醫：搭建資訊化平臺，創新慢病管理模式
在玉環的“健康+金融”計劃中，網際網路醫療企業主要為其提供資訊化支援。
根據相關預算，玉環市衛計局通過公開招商引資的方式確定來合作企業以完成玉環市“健康+金融”專案相關的資訊化平臺（即玉環市健康共同體商業保險資訊化專案）的搭建工作。玉環市通過入口網站進行招商引資，最後確定了微醫集團（掛號網），其他企業參與方則由銀行確定。
為助力玉環市醫療改革及健康玉環戰略落地，微醫集團發揮醫療健康科技平臺優勢，負責打造健康社群資訊化平臺，創新慢病管理模式，促進網際網路+醫療健康發展。
在整合玉環的健康醫療和保險保障的需求後，微醫依託網際網路和醫療健康資源，提供了具有大資料分析能力的資訊化平臺，構建了玉環區域慢病管理健康資訊平臺，彙集了各方健康資訊，接入保險服務，便於居民進行自我健康管理和獲得保險服務。
“健康+金融”專案基於微醫雲的健康醫療大資料能力，打通了個人、醫院、醫保、商保多方資料，開發大資料分析管理後臺，由微醫商保平臺支援商保使用者在醫院就診時的醫療費用商保理算。
在資訊化平臺建設中，主要有以下幾個創新點：
1、“一站式”解決健康管理與健康保險服務需求。為方便使用者更直接看到日常健康資料、進行自我健康管理，微醫基於健康社群資訊化平臺開發了在微信端使用的“健康社群小程式”，玉環百姓在社群就能享受優質醫療和健康服務，真正實現遠端問診以及“大病不出縣”。
2、開發了應用小程式，居民輕鬆進行自我健康管理。使用者通過小程式即可上傳健康資料建立健康檔案、享受專業醫生健康管理指導、健康科普教育等健康服務，同時還可以線上辦理投保、人社資料風險評測與校驗，健康積分兌換保額、定點醫院理賠並查詢保險詳情，真正做到“最多跑一次”。
3、智慧投保資格校驗、保單查詢、理賠等保險服務。
除了提供平臺及運營支援外，為了提升玉環市基層醫生的中醫水平，微醫還為玉環家庭醫生團隊提供懸壺臺中醫智慧診療系統，滿足基層居民對中醫藥的需求。
懸壺臺中醫智慧診療系統是微醫運用“中醫辨證論治系統”，結合網際網路、人工智慧技術，構建的中醫健康資訊雲平臺，提供中醫電子病歷、輔助開方、心腦血管疾病、中醫藥知識庫、中醫治未病、整合 HIS 系統串聯服務，普及和提升各級醫療衛生機構的中醫藥服務能力和診療水平。懸壺臺中醫智慧診療系統目前已接入全國320多家中醫館，累計輔助開方量超過220萬張，服務超過97萬基層百姓。
由微醫負責打造的健康社群資訊化平臺，整合了智慧可穿戴裝置、商業保險、基因檢測等機構的產品和服務，可為轄區居民提供全方位、全週期的健康管理與健康保障。通過市級醫院、基層醫院、健康小屋以及個人檢測資料的全方位互通，提供全面的評估，管理依據，方便群眾自我健康管理，實現資訊高效統一傳播。
金域：探索區縣檢驗市場，賦能基層
除微醫外，這其中還有一個重要角色——金域檢驗檢測公司。金域作為唯一一家第三方醫學檢驗機構加入玉環“健康+金融”專案，共同助力健康玉環建設。
金域醫學作為玉環市“健康+金融”專案的重要合作方，有如下的優勢：
1、金域醫學作為國內第三方醫學實驗室的領軍企業，每年年檢測標本超5000萬例，能為臨床和科研提供約2500項檢驗專案，是我國能提供檢驗專案較為齊全的醫療機構之一；
2、金域自主搭建了一批優質的檢測檢測高新技術平臺，能夠很好地為專案提供檢驗檢測服務，確保每一份標檢測的高效和準確；
3、金域在我國內地及香港地區擁有37家醫學實驗室，通過總部級實驗室、省級區域中心實驗室、省級實驗室以及地市級實驗室四級網點的設立，將上門服務網路延伸至鄉鎮和社群一級，覆蓋全國90%以上人口所在的區域，能很好地滿足“健康+金融”的專案要求，將優質的醫檢服務下沉到基層機構。
金域作為該專案檢測環節的參與方，為參與專案的群眾提供高血壓、糖尿病的檢測，同時和玉環市各級醫療機構、基層衛生院共享金域醫學集團的技術和專家資源，為區域內居民提供專家諮詢，幫助基層醫療機構提升檢驗能力。
據悉，金域醫學在該專案中具體將承擔以下工作：
1、助力提高玉環市縣級醫院和社群的慢性病檢測能力，開展檢驗專案包括：電解質、腎功能、糖化血紅蛋白、胰島素等測定和基因專案檢測等；
2、共享專家及技術資源，為區域醫療機構提供專家現場指導、醫護人員技術培訓等。金域檢驗檢測公司還與中醫院共建了“病理診斷中心”，由金域檢驗公司的病理專家團隊為其提供服務。遇到難以確診的疾病，中醫院病理科取樣後可直接送至杭州進行化驗，市民只需等待檢驗報告即可。
這種方式不僅提高了檢驗報告的準確性，也為居民為給玉環百姓提供方便、可及的自助式健康檢測服務，玉環市還在各基層醫療機構設定了規範化居民健康小屋，同時開展健康教育和個體化健康指導。全市社群自助式健康檢測點覆蓋率達36.4%，基層醫療機構健康小屋覆蓋率達100%。
近年來，金域醫學順應醫改方向，積極探索區域檢驗市場發展，致力提升區域整體醫療服務能力，其中玉環市“健康+金融”專案也是金域在區縣檢驗市場探索的一種形式。
通過整合式醫療服務體系，實現多方共贏，互惠互利
玉環希望通過此次醫改，打破殘餘的獨立醫療服務體系，衝破管理式醫療服務體系的障礙，建立一個整合式醫療服務體系。
玉環通過“網際網路+”，改善了醫療服務供給途徑，以網際網路資訊化手段，將健康管理、診療服務和保險服務延伸到移動端，豐富服務的內容，提升便利性和滿意度，帶動群眾改進健康管理方式。
通過網際網路和物聯網手段，聚集居民全面的健康資訊，運用移動健康管理平臺，對居民實行全程健康管理，讓居民獲得好的健康服務體驗，促進自我健康管理意識和技能提升。
通過家庭醫生、健康專員、新聞媒體等途徑，居民可以瞭解到玉環健康+金融慢病管理計劃，到玉環農商行各經營網點辦理手續參加，獲得健康管理和慢病保險保障服務，提升健康水平和醫療保障水平。
通過引導轄區符合條件的慢病居民參加玉環健康+金融慢病管理計劃，對居民開展健康管理，基層醫生可以獲得健康服務費，每年度健康管理績效考核還可獲得獎勵。
總的來說，玉環醫改“網際網路+”特色專案的意義在於，不僅使玉環居民獲得了額外保障，增加了居民醫療服務獲得感，更重要的是通過這種方式提升了整體健康水平。
對商保和銀行機構來說，不僅使二者獲得了大量的新增客戶，降低了核保理賠的成本，更能幫助其拓寬產品渠道，開發具有針對性的保險產品。
而對微醫以及金域這樣的醫療服務企業來講，參與到醫療供給改革中本身就是對其服務和產品的一種肯定和鼓勵，也能夠幫助其提升品牌與業務範圍。