中國DRGs的前世今生：一項舶來的醫保支付機制如何本土化
圖片來源：視覺中國
文｜八點健聞，作者｜王晨
主人與管家，向來在家庭伙食問題上博弈不斷。主人按月付伙食費給管家，希望能吃到品種豐富、美味可口的飯菜；而管家每每報以“又貴又難吃”的菜餚。主人一旦憤憤不平，管家則必然抱怨伙食費不夠。
家庭伙食問題上的供需博弈，像極了當今世界範圍內的醫保與醫院的關係。
醫保是為國民醫療服務買單的主人，醫院就是提供醫療服務的管家。引用美籍華裔學者鄭宗美總結的“醫保定律”，則是：“無論一個國家的醫保制度有多完美，它的國民總是在抱怨”；“無論往醫保中投入多少錢，醫生和醫院永遠都認為不夠”。
民以食為天，伙食是個大問題。主人想盡辦法，力求在可控的伙食費支出範圍內，保證一家老小吃得更滿意。以下是一位聰明的主人想出的辦法：把一家老小愛吃的菜餚設定為若干大類，比如海鮮類、肉禽類、蔬果類、湯羹甜品類、酒水飲料類等等，參照當地市場上各類食材的價格，加上人工費用，按菜餚類別付給管傢伙食費。每天，管家按主人需求烹製不同類別的菜餚；月底，主人按當月菜餚的類別和數量匡算伙食費，支付給管家。
或許很少有家庭有耐心按如此精算的方式解決伙食問題，但在國民醫療與醫保支付上，按醫療類別精算已是大勢所趨。在全世界推行了40年的DRGs（疾病診斷相關分組）醫保支付方式，在其設計理念上，正類似於主人與管家之間達成的一種伙食費方案。
所謂DRGs，就是醫保機構將所有住院病例按疾病診斷的情況分類，形成疾病診斷相關分組（Diagnosis-Related Groups, DRGs），然後就每一診斷組根據事先商定好的單一支付標準（俗稱“一口價”），向提供住院服務的醫療機構支付費用。
DRGs於上世紀70、80年代誕生於美國，隨後推廣至歐洲、亞洲多國，在現代醫改中地位卓然，是世界各國醫改是否成功的標杆性指標。
在中國，有關DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方試點，漸次演變為自上而下的國家戰略，其持續不斷的踐行已匯入中國醫改的洪流之中。
然而，在全國範圍內，“起了個大早”的DRGs改革卻“趕了個晚集”，其巨大的區域差別、複雜的機制設計與參與各方的明顯博弈，一度令其舉步維艱。
時至2018年，中國醫保的“超級支付者”——國家醫保局正式成立，成為DRGs當仁不讓的主力推手。當年底，國家醫保局釋出《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（27號文），將中國式DRGs向具體實施再推進一步。
今時今日，回首DRGs過往30年在中國踐行的得與失，或可為當局者鏡鑑。
DRGs的中國試驗
中國的DRGs研究始於1988年，主事者是時任北京醫院研究所所長黃慧英。她率領協和、天壇等十家大醫院開展DRGs研究，想看看這套國外流行的方法可否用來作醫院績效管理。
當時參照的是美國DRGs模式，並和美國的相關研究機構合作。據一位當年參與研究的專家回憶：“從協和、天壇等十所醫院中選擇1萬份出院病例，每份病例摘取140個數據，一共選擇了140萬個資料。然後把這些資料放到美國的模型上跑，運算出結果。”
這項研究持續了四年，也獲得了許多獎項，對以後的DRGs改革極具指導和參考價值。研究的主要結論是：美國DRGs的理念適用於中國，但必須本士化。
上世紀80年代末90年代初，中國僅有覆蓋機關事業單位的公費醫療制度，與覆蓋國企的勞保制度並行，遠未建立惠及全民的社會化醫保制度，亦無統一的醫保基金。因此，當時醫保基金的管理和支付問題尚不存在，自然不會考慮把DRGs應用於醫保支付領域。
醫院績效管理與醫保支付，其實是DRGs這同一枚硬幣的正反兩面，在醫療供給側和需求側以協調一致的方式發揮作用。
第一個將DRGs引入醫保支付端改革嘗試的，是北京市勞動局。早在2001年，《北京市基本醫療保險規定》印發，醫保制度的框架建立。當時，北京市屬醫院與負責醫保支付的社保局，雙方定期核驗費用，核驗通過社保局方才支付。稽核方式，用的是傳統的按專案付費的模式。
這種模式難以約束醫院自主控費，重複檢查、過度醫療和大處方現象屢見不鮮。而在費用審查中，採取的是人工稽核。一個醫院一年幾十萬乃至上百萬的單據，只能靠社保部門以人海戰術進駐醫院，一個處方一個處方地稽核，不僅醫院和醫生深受其擾，社保部門也是苦不堪言。
當時的北京勞動局醫療保險處處長是張大發，他一直想尋找一種合理控費的支付模式，同時又能免去一一對賬稽核之苦。
與此同時，北京市的眾多醫院也苦於醫院收費結構不合理。當時，財政對醫院的投入遠遠不足，醫院紛紛自主創收。創收途徑，不外乎是診療收費與藥品進銷差價兩種，後者更是佔醫院收入65%的大頭。
表面上，診療收費與藥品零售價均由發改委制定；而事實上，醫院與藥企往往“聯合”將藥品採購價推至“虛高”，獲發改委批准後成為官方零售定價，此後，藥企再以回扣方式大量“反哺”醫生和醫院，補償其在嚴格價格管制下的收益不足。
中國的醫改，儘管多方設法，頻頻發力，卻越改越難。套用文章開頭處的伙食費比喻，正所謂主人不滿，管家抱怨。
2004年前後，“管家陣營”出了一位頭腦清醒的人物，此人就是時任北醫三院醫保處主任的胡牧。胡牧曾在2002年出訪澳洲，對澳洲的DRGs運作機制有直觀而細緻的瞭解。
起初，胡牧設想以DRGs來改變醫院收費結構不合理的狀況。2004年，胡牧受北京市發改委委託，承接了《北京市醫療服務成本測算及價格調整方案》的研究專案。在採集大量資料、引用先進演算法，完成了3966個診療專案的成本測算後，胡牧卻被告知，醫療服務價格不能動，要動只能動費用結構。胡牧直覺此路不通——在價格預先管制的前提下，DRGs做了也白做。
與物價部門的合作難有進展，胡牧轉而與醫保部門合作，他提出的DRGs令張大發眼前一亮。DRGs在技術手段上更為精細，在機制上卻具有對醫院激勵的靈活性。DRGs按疾病診斷分組，對每種類別的診療設定“一口價”的醫保支付金額。
醫院能夠自主調整治療模式，唯有壓低非人力成本（藥品、診療裝置、耗材），才能實現人力成本最大化（醫生獲利）。在這種機制下，醫保也能省去耗費巨大的診斷稽核之苦，實現精準控費。
雙方一拍即合，未來對中國醫改影響深遠的“北京版DRGs”模式，由此進入了實操階段。
2008年，北京版DRGs研製出了654個病種的分組器，涵蓋了臨床路徑中2萬種診斷、2000種手術方案。2011年，DRGs正式應用於北京市部分醫院的醫保支付，將DRGs在中國的發展推進了一大步。
然而北京版DRGs的實施範圍十分有限，只涵蓋了朝陽醫院、北醫三院等6家醫院；在654個病種中，僅108個病種加入試點。當年參與試點的專家談到，一些花費不菲的複雜病種並未加入試點，而這部分病種，恰恰是最需要DRGs機制控費的。
北京版DRGs還面臨一個無法破解的根本難題：它和已有的醫療定價模式產生了衝突。DRGs的關鍵機制，在於鼓勵醫療機制自主調整診療結構，壓低非人力成本，提高人力報酬。然而，佔每家醫院非人力成本大頭的藥品和耗材，持續多年均由政府集中招標採購、統一定價，這是醫院自主定價的最大障礙。在非人力成本無法自定的情況下，按病種付費的“一口價”，反倒進一步限制了醫院的自主性，降低了合理利潤空間。
據瞭解，關於是否允許試點醫院自主採購藥品耗材，當年曾在國家醫改辦、發改委、原衛生部，以及北京市社保局、衛生局的會議中展開討論，但最終不了了之。
進口的DRGs體系遇上中國版的醫療定價機制，彷彿“洋管家”碰到了“本土主人”，交流起來存在天然的文化與語言障礙。在北京版DRGs之後，各地引進“洋管家”的努力不斷，形式各有不同，衝突也始終存在。
供方主導得與失
中國式的DRGs試點，2006年前後發軔於北京，此後在各地逐步形成數種模式。
如上所述，DRGs天然具備醫院績效管理與醫保支付管理的雙重效用，從供（醫院）、需（醫保）兩方的角度皆可施用。
北京版DRGs源於供方（醫院）調整醫療費用不合理局面的意圖，卻最終與需方（醫保）合作，在區域性範圍、區域性病種內實現了醫保支付改革。
與北京版DRGs類似，上海“申康版”DRGs也是從供方角度出發，冀望改革醫院績效管理。
2005年成立的上海申康醫院發展中心，是全國衛生系統首個管、辦分開試點的產物。申康管理著上海市的37家三級醫院，其手術量一度佔全上海市的62％，門急診人次數佔全市的29%。如何提升這37家三級醫院的績效，是申康的工作重心。
2013年，申康選擇了澳洲版的DRGs系統，針對37家三級醫院來作醫院績效管理。在整合了6000餘萬例個人診療檔案、2.3億份檢驗檢查報告的資料基礎上，“申康版DRGs”制定了653個疾病診斷分組，併為每個分組制定難度係數。這一體系重點監測當地數十種典型住院病種的績效指標，包括診療費、藥費、藥佔比、手術前等待時間、平均住院日、出院人數等，就同一病種展開醫院間的績效比對分析，獎優罰劣。
申康版DRGs實施數年後，當地三級醫院不斷提升疑難雜症等難度係數高的病種的診療率，調動了醫院積極性，並減少了患者的住院天數和費用。
然而，申康版DRGs並未擴充套件到三級醫院以外的醫院，更未深入醫保支付和控費領域。原因很簡單——醫院只要管好醫院的事，支付是人家醫保的事。
北京、上海之後，中國的第三、第四套DRGs模式同樣由供方推動。只是這兩次，地方試點上升為了中央佈局。
2015年，國家衛計委的醫政醫管局，成立了國家DRGs質控中心，在北京版DRGs的基礎上釋出了CN（Chinese）-DRGs模式，並在全國15個試點城市推行。同樣，CN-DRGs著眼於供方角度的醫院績效管理，並未推進到支付環節。此外，由於這套方案以北京市的醫療資料為基礎，儘管在試點城市組織了多次培訓，依然有試點城市反映“不好用”。
2017年，國家衛計委下屬的衛生髮展研究中心，又推出了以“收付費改革”為中心的“C（China）-DRGs”模式。這套方案准備多年——早在2012年，國家衛計委財務司即牽頭在31個省市設立了全國醫療服務價格與成本監測與研究平臺，採集了大量的各地上報資料。C-DRGs即以這些資料作為價格與成本的研究依據，試點範圍包含三明、深圳、克拉瑪依等三個城市的公立醫院。
儘管C-DRGs被宣傳為將收付費改革第一次上升到國家戰略層面，但和醫保支付最密切相關的國家醫保管理部門，卻並未參與。
一位參與北京版DRGs設計的專家認為，讓衛生主管部門開發一個讓醫保主管部門使用的系統，這在頂層設計上就存在缺陷。“錢在人家（醫保）兜裡，人家本來要控制你的費用，你卻去管別人怎麼花錢，手伸得也太長了。”
回溯自1998年，北京醫院研究所所長黃慧英開始研究DRGs，到2017年中國衛生髮展研究中心推出C-DRGs，中國式的DRGs改革始終囿於小範圍內的單向推動，不曾集結醫院、醫保雙方之合力。對此，清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏認為，只有醫保支付方式改革動起來，才能激勵醫療機構和相關部門跟進。
頂層設計，醫保走向前臺
中央的醫保主管部門長期缺位DRGs改革，與中國醫保發展的歷史特徵緊密相關。
早年，中國醫保基金一度充足，沒有控費壓力。一位資深人士談到，早期一些地區醫保部門的考核機制，是如何提高醫保基金利用率，有人甚至發愁怎麼“把錢趕快花出去”，乃至希望醫院把費用做高。在這種情況下，醫保支付改革與醫保控費自然無從談起。
2010年前後，中國醫療費用不斷攀升，部分地區的醫保基金有了“穿底風險”，如何控費成為醫保部門的考慮重點。當年的醫保控費，因醫保部門人手有限，且多數不瞭解醫療行業，因此大多采用簡單易行的粗放控費方式。
2012年以後，絕大多數地區採取的是“總額控制法”中的直分法：每年，醫保機構將一年的醫保預算提前劃撥到每個醫療機構，這一打包費用僅按照門診費、住院費作簡單區分。
2012年左右，北京版DRGs在北京地區試驗時，當時主管醫保的人社部的高層認為DRGs的本土化還不成熟，不適合中國現狀，因此僅允許地方嘗試，並不積極推動DRGs在國家層面的試點推廣。
然而形勢比人強。醫療醫藥開支逐年飛漲，各地醫保基金紛紛告急，各地政府已到了不得不動的地步。
此前，為控制醫藥開支，國家發改委與衛生部推行了十餘年的藥品集中採購制度，期望從藥品價格管制角度應對，反而導致藥價一路飛漲。
學界早已提出醫療控費的關鍵不在於藥品價格管制。醫改專家、浙江大學公共管理學院教授顧昕曾多次呼籲跳出藥改的藩籬，從醫保支付制度改革入手重構供方的激勵機制，讓醫生唯有控制非人力成本、採用價效比高的藥品才能實現收入最大化；藥企唯有生產、銷售價效比高的藥品才能賺錢；政府官員由此才能免去貪腐的誘惑；百姓由此才能享受到有價值的醫療服務，實現四方共贏。
中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險室副主任董朝暉，也一針見血地道出長期以來按醫療專案付費的弊端：“如果醫保按專案收費，則患者與醫院就形成了一致利益，雙方都希望使用盡可能好的醫療服務，而不顧醫保支付的成本。”
形格勢禁之下，雖無中央號令，地方性的DRGs改革再度自發啟動。
2015年，浙江金華市將衛生、醫保工作交由一位副市長主管，由市社保局主導，部署建立當地DRGs機制。
2016年，廣西柳州市的DRGs改革交市醫改辦部署，由市社保局具體組織實施。
金華、柳州兩地以社保部門主導的DRGs試點，被稱之為金華-柳州DRGs模式。在兩市的試點過程中，中央層面的主政者逐漸發現，原來DRGs在全國層面是可以推廣的。
此時，中國醫保基金的控費形勢更趨嚴峻。2017年中，國務院辦公廳釋出《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，首次強調了醫保支付改革在醫改中的重要槓桿作用。而DRGs成了醫保支付改革中唯一具體的路徑：《指導意見》提出國家將選擇部分地區開展DRGs付費試點。
此後，2018年底，新成立不久的國家醫保局釋出27號文——DRGs付費試點自此由國家醫保局主導。
從地方試點到最終被頂層設計採納，並決定由醫保部門主導，這條路足足走了十幾年。“各部委的意見最終走向統一，非常難得。”一位研究醫保支付制度的專家說道。
DRGs是一套聯動合作的機制
“一千個讀者，就有一千個哈姆雷特。這句話同樣適用於現在中國的DRGs實踐。”一位研究DRGs多年的專家，在試圖解釋中國模式眾多的中國DRGs改革時如是說。
DRGs的優勢人所共知，難點在於如何進行本土化。不同地區的經濟發展程度、疾病譜系、醫療水平、藥品耗材結構的不同，決定了DRGs的分組設定不能脫離各地的實際情況。
在中國探索DRGs的早期，模型大多采用澳洲版。“澳洲版DRGs是在美國版的基礎上，結合澳洲本土特點發展起來的。它的模型是開放的，可以免費試用。”一位專家談到了中國的幾個DRGs模式均使用澳洲模型的原因。然而，澳洲的疾病譜系和醫療費用的構成，和中國差別巨大，只能參考，不能因為模型開放就直接套用。
例如，澳洲版DRGs在進行疾病分類之前，先將部分醫療資源消耗過大的疾病，如移植手術、需要呼吸機治療的疾病等分到單獨的一類，此類疾病可獲得較高的費用支付。
在中國的幾種DRGs模式中，“使用呼吸機”的疾病分組被直接拷貝了過來。呼吸機的成本並不高，但使用呼吸機的病種，例如嚴重肺炎，往往意味著要使用其他高費用的藥物和治療手段，總體費用因此增加。在澳洲，什麼樣的病種使用呼吸機，具體用幾天，臨床路徑相當清晰和規範，醫護人員會嚴格遵守。
但在中國，部分醫護人員鑑於DRGs分組賦予“使用呼吸機”的疾病權重高，就把一些可用可不用呼吸機的病種，都使用上了呼吸機，甚至隨意地多開幾天，這樣一來，醫保支付費用就會飛速上漲。
中外有別，而中國各地的醫療狀況差別更大。
例如，上海治療骨折的路徑是西式的，會通過手術的方式用鋼板固定；但在西部偏遠地區，外科醫生會用木棍綁在傷腿上的方式進行。兩種治療手段的花費相差甚遠，患者恢復時間也不一，感受更是迥異。為此，疾病診斷分組必須充分考慮各地的差異性。
此外，隨著地方試點擴大，疾病診斷分組標準的統一也成為一個難題。上世紀90年代末，衛生部統計資訊中心主任孟群和WHO疾病分類中心主任、北京協和醫院病案科主任劉愛民，承接了國家疾病分類標準的研究課題，多年來時時保持更新，其成果於2016年被接納為國家標準。
同時，著眼於醫保支付控費的DRGs，在中國往往會遭遇醫療機構和醫生的抵制，雙方難免形成一種“監管與被監管”、“控制和反控制”的對立關係。
醫生們抵制DRGs，往往是因為醫保部門單方面制定的分組器設定並不合理。如果一個疑難雜症，設定的點數過低，醫院治療這類疾病不但得不到合理的獎勵，還需自己貼錢，不僅會失去積極性，而且會出現診療結果造假、推諉病人的現象。
在中國各種模式的DRGs分組器中，採集自醫療機構的診療資料往往失真。例如中國醫改多年來控制藥佔比，一些醫生為減低藥佔比，往往讓患者去醫院外的藥房買藥。如此，體現在醫院中的治療資料就不會包含全部藥費，也就不能反映真實的治療費用。
面對醫院和醫生的抵制，又出於防範醫生鑽空子的目的，大部分醫保試點地區的DRGs分組器不向醫生公開，以防醫生了解到分組規則後，改變診療方案，以獲取更高的醫保支付額度。
然而此舉並不有效。2018年，國家醫保局曾組織專家去醫院調研DRGs。一些醫生坦言，DRGs的分組規則即使不開放，經過一段時間的實際報銷情況，醫生們大致也能推算出來。
對此，一位參與DRGs分組設計的專家認為，DRGs機制必須從根本上調動醫療機構的積極性，否則不可能取得成功。
如何調動醫生的積極性？關鍵在於醫保與醫院雙方，必須改變互不透明的博弈關係，轉而聯合設計疾病診斷分組。這是因為，DRGs分組器的設定是一個高難度的持續過程，必須瞭解真實的臨床治療路徑，並根據醫療實踐的發展不斷修正，才能趨向合理。
“DRGs要取得成功，必須建立一個良好的聯動機制，讓醫生、醫保、精算師、醫院管理人員、統計學家都能夠參與進來，根據實際情況不斷地糾錯。”上述專家表示。
金華-柳州的DRGs試點，就試圖在聯動機制下足功夫。在反覆權衡之下，兩市試點的主導者說服了參與分組器設定的第三方公司，在設定過程中即讓醫生參與進來，並將設定後的分組器向醫生開放。
一位參與在金華-柳州DRGs設計的專家回憶說，“當地的醫療機構參與了病組設定的全過程，如果醫保部門提出的方案不合理，醫生能給出合理的解釋，醫保部門都會調整。”
在談判桌上，有多家醫院的醫生參與。如果一家醫院對一個疾病分組提出了過高的診療費用時，其他醫院往往會予以質疑，並提供另一種更為合理的診療方式。“在醫保支付的大盤子下，醫院之間是競爭的關係，一個醫院過高的診療費用會降低其他醫院分配的份額。醫院們只有競爭誰的診療方案最合理，效率最高、費用最少，才能勝出。”
2019年，柳州市DRGs改革兩年後，當地醫院由改革前被醫保扣罰兩三千萬元，發展到盈利四五千萬元。
再回到本文開頭的伙食費比喻。主人和管家之間的對立式博弈，只會導致又貴又難吃的菜餚。
合作共贏，是老話，也是難題。
說理不難，且看行動。
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