HMO對於基層醫療是否適用？
【編者按】HMO不管是在美國還是中國都備受推崇，但是HMO對所有型別的醫療服務都適用嗎？本文表明，不幸的是，HMO失敗的案例也日益增多，其中尤以僅僅依靠診所為服務提供方的模式更容易失敗。
本文來源於村夫日記LatitudeHealth，作者LatitudeHealth；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
近來，美國醫療服務市場正在興起創辦HMO（Health Maintenance Organization）的潮流，大小各類醫療服務機構都在推出自己的保險支付計劃，比如著名的醫療集團克里夫蘭診所（Cleveland Clinic）和新型保險公司Oscar Health共同推出了針對北俄亥俄地區的商業醫療保險，北加州的大型醫院集團Sutter Health與大型商保Aetna共同推出針對加州北部區域的醫療保險。 這兩個例子只不過是自從2010年尤其是2013年以來的服務方與支付方越來越緊密結合模式的縮影。
但不幸的是，HMO失敗的案例也日益增多，其中尤以僅僅依靠診所為服務提供方的模式更容易失敗。2017年5月，美國最大保險公司Unitedhealth在伊利諾伊州的HMO組織Harken Health宣佈徹底關閉，而6月，曾經將自己打扮成未來基礎醫療新型優質服務領先者的ZOOM+收到了來自FBI的傳票，聯邦當局正在調查其醫療保險欺詐的問題，在此前，其推出的保險計劃已經被俄勒岡州關閉。
不過即使是大型醫院集團自身構建的HMO也面臨很大的虧損，只是其自身的抗風險能力較強，比如Sutter Health在2015年推出自己的保險計劃，但持續高額虧損，這也是其在2017年尋求與Aetna合作來擴大會員的主要因素。
在美國醫療支付方對服務方的壓力日益增大的現實下，尤其在醫療平價法案（ACA）推出的按價值付費導致醫院的服務形態發生了深刻的改變。在按價值付費的模式下，醫保不再按照次數來支付，而是按照效果付費，其中核心的考核指標是再入院率是否降低。由於面臨再入院率的下降，醫院的營收增速明顯放緩，這逼迫其從原來以住院服務為主的營收模式逐步轉向以門診、日間手術中心和系列康復服務為主的全鏈條衍生服務。
在這樣的現實下，基礎醫療的市場日益得到重視，無論是醫院向其的延伸還是保險公司直接入場來開設，或是依靠資本來新建，基礎醫療市場獲得了一輪快速的發展，特別是ACO（責任醫療組織）在基礎醫療獲得了較為明確的控費效果。這使得一些支付方和投資方以為僅僅基於診所即可開發出新型的HMO組織。但從具體的市場實踐來看，基於診所構建HMO有其先天的缺陷，這也導致了最終的失敗很難避免。
首先，從會員的招募來看，基於診所的HMO主要面向個人，很少會選擇團體+個人的模式。這一方面是因為企業使用者很少會去指定診所而是希望擁有一個較為完整的醫療網路，這點上大型醫療集團的優勢較為明顯。另一方面是因為企業與其和診所網絡合作，不如自建企業診所，再加上不含門診的保險就能為員工提供完善的保障。由於只面向個人的醫療保險很難抵抗使用者的逆選擇，而逆選擇使用者推高了醫療開支，即使採用一些健康管理也很難有效去快速降低醫療成本。在這點上，Oscar Health吸取了足夠的教訓，由於其只面向個險，2016年的虧損超過2億美元。
Harken Health面臨的就是這個問題，雖然其診所開發出了一系列的醫療控費措施，包括無限制的醫生訪問、24小時諮詢、健康教練，這對診前診中診後全方位覆蓋了，但依舊無法避免高額的虧損。Harken Health甚至還提供瑜伽和鍼灸、心理諮詢，為每位使用者提供專職的健康管理教練，但健康管理無法避免既有使用者的高額醫療開支。
其次，從服務的提供來看，僅靠診所是無法有效吸引使用者的，也是無法進行有效的控費。
從使用者的需求來看，使用者需要更好的服務，窄網路無法吸引他們，僅僅依靠連鎖診所去捆綁幾家醫院，使用者並不滿意，因為，第一，使用者遍佈整個區域，窄網路導致看病非常不方便。第二，使用者希望去更優質的醫療服務機構，如果捆綁的醫院並不是優質的醫院，使用者的需求顯然無法滿足。因此，除非醫療服務網路非常密集而且質量很吸引人，很難獲得使用者的青睞。從過去的經驗來看，只有大型的區域醫療集團才有可能在HMO上成功。
從對使用者進行控費來看，僅有基礎醫療是遠遠無法控制費用的，因為最主要的開支仍然集中在醫院，只有控制了醫院，保險的控費能力才能真正增強。而在這點上，基於基礎醫療的HMO顯然是無法做到這一點的，因為其捆綁的醫院不受自身控制，並沒有動力去為保險計劃控費。
最後，成本控制和優質服務的矛盾。HMO需要為使用者提供優質服務，這需要給醫生更好的薪酬和更好服務設施和其他輔助裝置等，這就不可避免的推高了成本。但HMO的核心就是有效控制成本，一方面運營成本高昂，一方面卻要削減成本，表面看來這是無法調和的矛盾。而真正運營成功的HMO，根本的解決辦法是通過發展團險加部分個險來規避逆選擇，並輔之以有效的健康管理和早期干預，降低總醫療成本，從而從總體上控制成本，但大部分HMO目前的辦法是降低支付給醫療機構和醫生的支付比例和價格，這種模式的可持續性很差。
總體而言，基於基礎醫療來構建HMO，雖然可以在健康管理和診後的康復等領域獲得一些優勢，但無論是在會員逆選擇、優質服務網路和住院醫療費用控制還是優質服務和成本控制的內在矛盾上，基礎醫療都是不適合來依靠自身構建HMO這一整合醫療模式的。 從本質上來說，整合醫療不具有普適性，只能作為個案參考而非可以推而廣之的商業模式。