養老院入住率不足六成，四千萬失能老人長期照護求解
【編者按】長期護理險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重於提供護理保障和經濟補償的制度安排。目前，全球有社會保險和商業保險兩種形式。要 在中國逐步推開，需要落地那種形式的長期護理保險？
本文發於活粒，作者張盈華；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
社會保險，通過社會成員之間的互助共濟，把發生在少數人身上的風險損失交由全體參保人員共擔。在中國，養老、醫療、失業、工傷和生育等社會保險專案，已覆蓋人數眾多。而長期護理保險，對於很多國人來說還很陌生。
2016年6月，人力資源和社會保障部在全國15個城市（青島、長春、南通、上海、承德、齊齊哈爾、蘇州、寧波、安慶、上饒、荊門、廣州、重慶、成都、石河子）啟動長期護理保險制度試點。它將成為中國的一項新的社會保險專案，如同養老保險和醫療保險，與我們息息相關。
那麼，這項正在探索的制度能夠應對什麼風險，實施這項制度能惠及多少人，它又會對我們提供怎樣的保障？
如何應對“失能”風險
失能，是指失去生活自理能力。當人們年老體衰、疾病傷殘、智力障礙或精神受損，都有可能生活無法自理而需要他人照顧，由此發生的費用支出或收入損失，是失能者及其家庭面對的風險。當這種風險不斷聚合並蔓延成社會風險時，就需要社會政策加以干預。需要指出的是，長期護理保險應對的並不是所有失能風險，而是“長期失能”的風險。從各國實踐來看，一般認為持續失去生活自理能力達到6個月（180天）以上的，則視為長期失能。這個時間間隔就像是商業疾病保險的等待期。
生活自理能力被分為基礎性和工具性兩類，前者是照顧自己的能力，如吃飯、穿衣等，後者是自己做事的能力，例如吃藥、購物等。對“失能”的鑑定和評估，國際上慣用巴塞爾指數（Barthel Index）。 這個指數由十項指標計算形成，具體包括進食、洗澡、修飾儀容、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、上下床、平地行走、上下樓梯。
按照困難程度，巴塞爾指數值在0－100之間，值越小說明失能程度越嚴重。一般認為，評分在40分以下屬於重度失能，40分－60分之間屬於中度失能，60分以上屬於輕度失能。目前，有些試點地區自行設計了失能評估方法和標準，例如上海按照13項日常生活活動能力、2項工具性日常生活能力和4項認知能力，以及10種老年群體高發疾病建立評估體系，並設立了0－6級的評估等級；青島按照民政部的《老年人能力評估標準》從2018年4月啟用0－5評估等級。其他試點城市則仍採用百分制，並主要保障40分以下的重度失能人員，南通和蘇州稍稍擴大到中度失能人員，上海、青島、南通等地還將重度失智人員納入到制度覆蓋範圍內。
長期護理保險之所以越來越受關注，根本原因在人口老齡化熱浪來襲，因年老體衰而失能的群體規模會越來越大。有兩個年齡節點需要關注：一是75歲，75歲之後的失能發生率會大幅提高。如在德國，75歲以下老年人的失能發生率不到5％，75歲－79歲上升到9％，80歲－84歲接近19％，85歲以上超過40％。另一個節點是85歲，85歲之後的阿爾茲海默症發病率激增，失智風險加劇。到2060年美國的阿爾茲海默病人數將是現在的3倍，佔總人口的3.3％。如果將上述比例套用在中國十多億人口規模上，失能人口數量必定是驚人的。
中國尚未廣泛開展失能鑑定與評估工作，到底有多少失能人口也沒有官方統計資料，廣泛被引用的是全國老齡辦在2016年“第四次我國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”報告中提到的“全國失能、半失能老年人大致4063萬人，佔老年人口的18.3％”。有研究對比全國普查資料，認為這個資料太大，因為“六普”調查的“生活不能自理”人數不到600萬；有研究根據各類人口調查資料庫，測算出我國失能人口數大約為1000萬-1500萬。
無論哪個資料，殊途同歸地昭示——人口預期壽命越長、高齡老年人口越多，失能群體的規模就會越大，就越需要設計社會政策來解決照護失能人員的鉅額社會成本。
能否保障失能人員
截至2017年底，全國試點地區長期護理保險制度參保人數約有4800萬，其中約6萬人已經或正在享受待遇。這個資料反映出兩個問題：一是參保情況不錯。按照人社部的制度設計初衷，長期護理保險資金主要來自醫療保險結餘基金的劃撥，目前醫保幾乎全民參保，長期護理保險的參保率自然很高；二是享受待遇人數與參保人數相比，也就是受益比率，只有0.12％，無論與國外同類制度還是國內調研資料相比，都顯得過低。試想如果出臺全國統一制度，13.5億醫保參保人全部加入長期護理保險，按照0.12％的比率，受益人只有160多萬，這與全國老齡辦調查的4063萬失能老年人數，相差實在太遠。
為什麼會有如此低的受益比率？試點地區的官員說， 看到養老保險和醫療保險現在面臨基金緊張的局面，再想想老齡化和高齡化高峰逼近，實在不敢貿然放開口子，加上目前還沒有國家層面的統一的失能鑑定評估標準，實踐中也很難把握失能人口的具體數目， 再考慮到當期養老服務供給乏力、“醫養結合”道路崎嶇，倘若喚醒了老百姓對長期照護的需求而服務供給不力，政策的實施效果和民眾評價都將大打折扣。因顧慮重重，試點地區政府對這項社保“第六險”多持觀望態度。
總體上看，長期護理保險制度沿襲了已有社會保險的設計理念。人社部80號文的核心思想是：保障物件主要覆蓋城鎮職工基本醫療保險參保群體，根據資金籌集和保障需要再行擴面；試點階段的籌資來源從醫療保險基金中調劑使用，未來將建立多渠道籌資機制；對符合規定的費用按70％報銷；探索包括社會救助、商業保險、補助津貼等在內的多層次制度體系。
試點期限是兩年，也就是到2018年6月底結束，照理應當對試點進行評估。但恰逢國務院機構改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險和新型農村合作醫療保險這三大制度都被劃入新成立的國家醫療保障局管理，長期護理保險的制度建設也隨之遷移到新部門，加上試點地區起步不一，有的2017年底方才釋出方案，試點評估工作只能推遲。按照“十三五”規劃的要求，到2020年之前應當完成長期護理保險制度的探索工作。因此，未來兩年將是這項制度規劃、建成的關鍵時期。
中國適用哪種模式
儘管中國的養老保險和醫療保險制度織就了全球最大的社會保障網，但這些保障還不足以覆蓋生命全週期，失能老人的長期照護問題未得到有效解決。自“十一五”規劃起，中國將積極應對人口老齡化列入國家戰略，2016年又啟動“健康中國2030”規劃。可以說，長期護理服務供給所需的政策環境已經具備，那麼，為失能者搭建終極保障的關鍵就在於發動需求，即通過制度安排，讓失能者及其家庭有意願並且有能力從社會上獲得所需服務。
長期護理保險制度是為解決需求端問題而生。以較早開展試點的青島、長春和南通三市為例，對於入住定點機構的重度失能人員，長期護理保險基金支付的最高定額是每日200元、107元和70元，儘管待遇標準的高低與各地試點政策的保障重點不同（青島偏重醫療護理，故待遇標準高，而南通偏重生活照料，故待遇標準低）有關，但都顯著提高了失能人員接受專業護理的支付能力。
值得關注的是：享受待遇使失能人員及其家人有了福利獲得感，很多老人因為能夠享受國家福利而不再拒絕入住養老機構，很多子女也因為有了政府背書（定點協議）而不再擔心機構服務質量，以往對機構養老的顧慮正在削弱。
學術界對是否應當建立長期護理的社會保險制度還存有爭論，反對者的理由之一是至今建立長期護理險制度的國家只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國，屈指可數。
這五國的長期護理險模式是，要求在職期間按工資收入的一定比例繳費，所有繳費收入彙集成長期護理保險基金，用於社會統籌；當個人發生失能風險時，按照規定標準可從基金中報銷一定比例的費用，就是我們常說的“一方有難，八方支援”。從執行情況來看，荷蘭大約有5％的人口、以色列有2％、德國有3％、日本有4％、韓國有1％，正在享受長期護理保險待遇，這些人都是經過評估的不同等級的失能人員。因為覆蓋範圍和待遇水平差別大，這些國家要求的繳費率各有不同，依次是12.15％、0.33％、2.55％、1.58％和0.4％。繳費率不是固定的，每年或每隔幾年會依據基金的支付能力進行調整，例如，德國從1995年制度啟動時的1％上升到目前的2.55％。
此外，德國對撫養負擔不同的家庭、日本對不同年齡的參保人都規定了不同的繳費率，如德國規定無子女家庭要承擔更多繳費，繳費率是2.8％。
除了上述五國，其他國家對失能人員的保障主要是通過社會救助、商業保險、國家保障、政府津貼等形式提供。例如，美國有近600萬老年人通過醫療救助（Medicaid）得到護理保障，此外還有700多萬人持有商業長護險保單；新加坡採取政府設計、商業機構承保的方式，有五分之一的人口持有此類保單；瑞典等北歐福利國家則是通過高稅收籌資，由政府為有需求的失能者購買長期照護服務。
與其他型別相比，社會保險模式更適用於中國。這是因為：社會救助無法實現更大覆蓋，商業保險不能作為保障主體，政府保障又受地方財力不均的掣肘，而社會保險在中國植根30年，其已廣為接受，能夠與已有社會保險一脈相承。而且，社會保險模式優於政府保障但不排斥財政保底線、優於商業保險又以商業長護險作為補充。
長期護理險制度應及早啟動
與發達經濟體相比，中國是在用同等甚至更弱的經濟能力，去供養數倍甚至數十倍於他國的老年人口。同時，供養老人的社會資源也很匱乏。家庭養老的傳統方式正在被衝破：每年有超過2.4億人口“人戶分離”，很多人跨省就業，遠離年邁的父母。離土離鄉者最擔心家中老人發生意外，一旦失能，其結果要麼是外出就業子女辛勞奔波，要麼是失能老人疏於照料。
實際上，民政系統推動建設的各類養老機構已有740多萬張床位，但多年來一直被詬病床位空置率高、自理（而非失能）老人入住佔比大：一邊是1000多萬空巢老人家庭、1000多萬獨居老人家庭以及1000多萬完全失能老人，一邊是僅有700多萬張養老機構床位且入住率仍不足六成，反映出社會養老服務供求錯位、失能老人支付能力不足等問題。
種種跡象表明，與長期護理相關的社會服務業迎來了政策春天，其中最具代表性的是國務院於2013年下發的《關於加快發展養老服務業的若干意見》。按照中央部署，以往主要由政府提供福利設施（養老院和敬老院）的做法徹底改變，日後要逐漸“使社會力量成為發展養老服務業的主體”。地方試行長期護理保險制度後，社會資本投資養老服務業的積極性大大提高，原有閒置的養老機構床位也被充分利用起來。
在目前減稅降費大環境下，誠然，強制徵繳確實會傳遞稅負增加的緊張感，但是，從抵禦日漸聚合失能風險的社會收益、從長期照護家人的就業者要求鬆綁的急切心情、從養老服務業拉昇區域經濟的潛在效力等方面來看，應該儘早建立長期護理保險制度。
作為一項社會保險制度，基金平衡的機制至關重要。這裡就以運轉最為成熟的德國制度為參照，以各年齡組的失能發生率和不同失能等級的待遇標準套算，按照中國人口年齡結構，0.5％的繳費率完全能夠滿足當前基金平衡的需要。從0.5％的繳費率起步，並隨著失能人口規模擴大而穩步提高，把養老金購買照護服務的這部分功能拿出來，交給長期護理保險承擔；在制度啟動伊始就形成社會共識和理性預期，即制度財務自我平衡，杜絕財政“兜底”基金。
為確保失能人員得到充足的照護服務，還需要發展商業保險作為重要補充。從1974年美國Genworth公司向市場首次投放商業長護險以來，近半個世紀過去，這個險種帶來的教訓很慘痛——因為預期壽命延長、醫療技術發展、慢病人數增加和帶病存活期延長，加之保險產品設計過於樂觀，造成保險公司長期鉅虧。
但這並未阻礙商業長護險的發展，尤其是在有了社會保險作為基石後，商業長護險能夠得到很好發展。例如，法國建有照護津貼制度，這是一項政府出資並管理的福利保障，法國的商業機構就該制度的待遇資格作為理賠觸發點，開發補充性的商業長護險產品。目前，法國是全球商業長護險持單比例最高的國家，超過10％的法國成年人擁有此類保險，這些人失能後可在照護津貼之上疊加報銷。
研究顯示，如果平均待遇率（待遇標準/社會平均工資）為30％（失能程度最輕的為15％、最重的為50％），若以2015年為初始期並實現制度全覆蓋，當前即可為1300萬失能人員提供長期護理保障，基金支出規模最多是GDP的0.3％；到2035年，將有2900萬失能者得到保障，如果待遇率維持不變，基金總支出可控制在GDP的0.8％以內。
對於生命的最後一道安全網，這些花費必需且值得。