商業保險參與重特大疾病保障仍有多重短板，推進商業健康險需多方助力
【編者按】商業保險公司需要再經營理念、險種設計上進一步深化，實現和基本醫保在保障範圍上的互補，加強雙方在更深層次的銜接，充分發揮商業保險的補充功能，實現共贏。同時要改變傳統銷售方式，採用多樣化的銷售模式，改變老百姓對商業保險的傳統認知，提高老百姓參保的積極性和認可度。
本文發於中國醫療保險，作者為沫之； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
建立和完善重特大疾病補充保險制度是深化醫藥衛生體制改革,建立多層次醫療保障體系，提高老百姓健康水平的一項重要內容。目前全國各地雖已建立起了城鄉居民大病保險、脫貧保等重特大疾病補充保險，並將大部分經辦業務交由商保經辦，但是商業健康保險還沒有真正成為多層次醫療保障體系的重要支柱。在由《中國醫療保險》雜誌社在銀川舉辦第12期“”醫”“保”對話論壇上，來自醫保部門、商保機構、醫院等領域的專家共話“重特大疾病補充保險的建設與發展”，為新時期商業保險如何參與醫療保障制度的體系建設出謀劃策。
多層次的醫療保障體制初現雛形
為對重特大疾病進行保障，防止因病致貧、因病返貧，有效緩解群眾的就醫壓力和負擔，國家先後出臺多項政策對重特大疾病進行保障。目前我國已經基本建立起了覆蓋全民的基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和醫療救助保障體系，對建檔立卡貧困人員還實行財政兜底的政策，有效緩解了重特大疾病給群眾帶來的就醫負擔。
但另一方面，醫療保險和醫療救助基金都面臨著巨大的壓力，基金執行可持續性面臨挑戰，而商業健康保險作為基本醫保之外的有力補充，在重特大疾病保障方面參與度還比較低，發揮的作用還不夠。所以，建設符合國情、結構合理、高效執行的多層次醫療保障體系，既要發揮基本醫保保基本、兜底線的功能，也要充分發揮商業保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能。
商業健康保險是多層次醫療保障制度的重要組成部分
從2014年到2017年，商業健康保險市場規模從1500億增長到4000多億，累計有效健康保險保單數5.8億件，為投保人積累了超過7000億元的風險保障準備金。僅2018年上半年健康保險市場規模超過3000億元，同比增長15%。2017年健康保險賠付量超過7000萬人次，賠付金額1300億元，5日賠付率超過96%。具體到健康保險和因病致貧、因病返貧直接相關的重大疾病保險：2017年重大疾病保險市場超過2500億元，保單件數2.75億件，賠付近900萬人次，賠付金額超過400億元，商業健康保險是我國基本醫保制度的有力補充，是我國多層次醫療保障制度的重要組成部分。
一是商業健康保險的外延更廣，能為廣大民眾提供更個性化、多樣化的保障需求。
基本醫療保險的基本原則是廣覆蓋、保基本、可持續，重點在於保障公平和可持續性，保障群眾最基本的醫療需求，而商業保險可以為群眾提供更個性化和多樣化的保障需求，例如很多疾病的發生是由於對疾病的預防重視不夠，如能早發現、早診治不僅可以有效防止重大疾病的發生，也可以節約巨量的醫保基金。商業保險公司的介入，可以有效彌補基本醫保在疾病預防保障方面的短板，也有於“全週期、全方位”醫療保障體系的建立。
二是商業健康保險是健康產業的重要組成部分，對健康產業的轉型升級、技術進步扮演了關鍵的角色。
商業健康保險彙集的巨量資金為重大疾病患者保障提供了另外一種選擇，利用商業保險的放大作用，患者可以支付高昂的醫療費用，同時也為醫療機構、醫藥行業提供了一種利益實現機制，對新藥的研發、醫療新技術、新器械的使用都起到巨大的促進作用。
商業保險公司參與重特大疾病保障仍需突破多重短板
一是不同保障制度在多層醫療保障制度中的定位不清，邊界不清晰。
目前雖然已經建立了醫療救助、基本醫保、大病保險和商業補充保險等多項醫療保障制度，但是對各項制度保障的邊界並沒有理清，各項制度間存在著交叉、重疊和矛盾，一定程度上造成了資源的浪費，降低了基金的適用效率。
二是缺乏全國統一的醫療保障資訊平臺，商業保險公司和醫療機構資訊系統對接緩慢，還不能實現直接結算，醫療結構墊付壓力大。
全國統一的醫療保障資訊平臺建設需要加大的資金投入和有力組織。目前，全國醫療保險資訊平臺連線的主要是基本醫保和醫療機構，大多數商業保險公司還沒有接入全國統一的資訊平臺，商業保險公司和醫療機構之間資訊傳遞滯後。另外保險公司主要是採用人工的方式進行賠付調查，調查、審批等程式還是比較繁瑣，不能實現直接結算，醫療機構依然面臨著巨大的額墊付壓力。
三是有利於推進商業保險公司發展的相關配套政策不健全。
如參保人員基本醫療資訊的管理、使用和資訊保安保障機制需要進一步完善，商業保險公司的醫保準入和退出機制還不健全，醫保管理部門對商業健康保險的有效監管機制也有待進一步建立。
四是商業保險提供服務的能力還比較單一，還普遍採用傳統的銷售渠道，推廣成本很高，限制了商業健康保險的進一步拓展。
雖然幾近年來藉助第三平臺發展不斷拓展銷售方式，降低成本，但是民眾對商業健康保險的認同度、參與度還有待進步提高。
推進商業健康保險發展需多方助力
一是明確不同保障制度在多層醫療保障制度中的定位，釐清各項保障制度的邊界。
政府主管部門要充分利用政府的巨集觀政策調控和組織手段，明確各項醫療保障制度的功能定位，釐清各項制度的保障邊界，使各項保障制度各盡其能，充分發揮其在建設多層次醫療保障體系中的作用。
二是改進和完善全國統一的醫療保障資訊系統，實現醫療機構和商保公司的直接結算。
由政府出面整合基本醫保、醫療機構、商業保險公司的資訊系統，建立全國統一的醫療保障資訊平臺，降低商業保險公司、醫療機構資訊系統的改造成本，提高接入醫保資訊平臺的積極性，實現各項醫療保障制度與醫療機構的直接結算，真正實現“一站式”服務，為廣大廣大群眾提供多層次、便捷的醫療保障服務。
三是要進一步完善各項配套政策和加強政策指導。
建立和完善醫保基礎資訊管理機制，明確政府和商業保險公司對公民醫保基礎資訊的管理和使用許可權，確保居民醫保資訊保安，同時利用大資料等新技術充分發揮居民醫保資訊的使用價值。明確規則，提高商業保險公司參與基本醫保的自主性，充分發揮商業保險公司在精算、管理等方面的優勢，發揮市場的主導作用。醫保管理部門要進一步深化放管服要求，加強對商業保險公司的事中和事後監管，維護多層次醫療保障制度的穩定執行。
四是商業保險公司也要加強自身“內功”修煉。
商業保險公司需要在經營理念、險種設計上進一步深化，實現和基本醫保在保障範圍上的互補，加強雙方在更深層次的銜接，充分發揮商業保險的補充功能，實現共贏。同時要改變傳統銷售方式，採用用多樣化的銷售模式，改變老百姓對商業保險的傳統認知，提高老百姓參保的積極性和認可度。
“健康中國2030”的政策定調，直接推動了萬億級市場的不斷擴張。而“促進健康服務業發展的若干意見”，也為大健康產業指明瞭方向。科學生活、健康管理、健康消費等一系列細分賽道上，不斷湧現出創新者的身影。新風口之下，如何把握機會進而彎道超車？大健康投資又該怎麼找到好專案？
2018年11月30日，北京國貿大酒店，2018億歐創新者年會【大健康創新者論壇】 特開免費報名： ofollow,noindex"> https://www.iyiou.com/post/ad/id/709
