MCO（美國管理式醫療）系列 | HMO組織是如何成為控費先鋒的？
【編者按】以控費為目標的管理式醫療（Managed Care Operation），在美國已歷經近一個世紀的發展，並試圖創造一個患者、保險公司和醫療服務方三方收益的創新醫療模式。
本文發於英慈醫療， 作者王欣怡，本文系向億歐大健康頻道投稿的佳文， 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
美國在上世紀初也存在看病難、看病貴的社會問題，但管理式醫療的應運而生打破了“好=貴”的鐵律。因為醫療與普通的商業買賣行為不同，主導權不在於服務接受方，而在於服務提供方。管理式醫療從預付制醫療服務中獲取了靈感，激勵醫療服務方主動尋求成本-療效比最佳的醫療方案。
這種將醫療服務所需的資金與醫療服務的提供相結合的執行系統，成為了管理式醫療的定義。《管理式醫療——美國的醫療服務與醫療保險（高等教育出版社）》一書對此的定義是，“與通過挑選的醫療服務提供者達成協議，制定改善醫療服務質量與價格的醫藥稽核計劃，向會員提供預防疾病和治療疾病的醫療保健服務。通過合理使用醫療資源來實現控制醫療費用。”
01、管理式醫療本質：風險和利益共擔
美國是發達國家中唯一沒有全民醫療保險的國家。美國社會醫保的服務物件是65歲以上老年人、殘障人士、低收入孕婦、少年兒童和退伍軍人，絕大多數的美國公民、綠卡居民會選擇商業醫保。在崇尚自由市場觀的美國，商業醫保誕生於社會醫保之前，1910年，華盛頓州的西部診所（Western Clinic)提供了一種獨特的醫療保健模式，由僱主預先為員工支付每人每月0.5美元的醫療服務費用，作為回報，該診所的醫生為其僱員提供一系列規定的醫療保健服務。這種預付費的醫療支付模式的誕生，標誌著管理式醫療的誕生，也是美國健康商保的雛形。
傳統醫療與管理式醫療最本質的差別在於，傳統醫療的付費是在醫療行為發生之後，按患者接受的服務專案付費。管理式醫療的付費在前，對會員來說，無論醫療行為是否發生、發生後接受了多少服務，其需要負擔的費用總體上不變。對服務提供方來說，其總體的收入不變，但利潤會受到當期醫療行為發生與否、發生多少的影響。從模型上來看，這是一種風險共擔的醫療模式，原本由個人獨自承擔的患病治療風險，通過預付費，將風險轉嫁給了醫療服務提供方。正是由於這種特性，也奠定了健康保險作為一個險種存在的意義。
會員與保險共擔風險，保險與醫院共分利潤
管理式醫療的組織模式有如下幾種：傳統健康保險、健康維護組織（HMO）、優先醫療服務組織（PPO）、定點服務計劃（POS）、責任醫療組織（ACO）。其中，HMO和PPO是市場份額最大的兩種醫療模式。
1973年《健康維護組織法》頒佈後，健康維護組織（Health Maintenance Organization，簡稱HMO）快速發展。參加者在就診選擇上僅限於該組織服務網路內的醫生和醫院，如果在網路外的醫療機構接受治療，該組織不承擔費用，或只支付極有限的費用。並且每位參加者均有一位固定的全科醫生，決定參加者的轉診和住院與否。
該組織最大的特點是強調對醫療費用和醫療服務使用的管控，所以也是各種醫療模式中控制醫療費用效果最顯著的模式。對參加者而言，HMO的保費更低，就診時自付費的比例更低，但就診的選擇權較弱，必須在該組織的網路內選擇就醫。故而，醫療可及性和醫療質量取決於該健康維護組織的實力。最為成功的案例是實力強勁的凱撒醫療。
02、凱撒醫療的成與敗：整合醫療模式
凱撒醫療由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫院（KFH）、凱撒醫生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立運營的主體組成。在封閉的一體化系統內形成了提供醫療服務並進行支付的商業閉環，為客戶提供排他性的醫療和保險服務。
規劃這類整合醫療模式，最核心的一個原則是保證保險端KFHP、醫院端KFH、醫生端Permanente Medical Groups三方之間的經濟一致性。
在實際運營中，醫生端每年與保險端協商確定一項年度預算。在年度預算的前提下，在保險端與醫生端之間會有一項“風險分擔協議”，各方共同承擔互相可能發生的預算盈餘或超支。以此來實現保險端與醫生端共同對費用負責。在沒有年度預算的傳統醫療模式中，醫生只從醫學角度出發考慮治療方案，並不衡量治療費用的高低，其不良後果是病人接受了超過其支付能力的醫療服務，甚至可能發生過度醫療。而年度預算的出現，迫使醫生在做醫學診斷的同時兼顧經濟成本，主動尋求成本-療效比最佳的治療方案。
凱撒與醫生之間主要採用：1、僱傭，2、合約制
在對醫生的支付方式，凱撒醫療主要採取按人頭付費，或按人頭包乾付費的模式。全科門診醫生，按照服務會員的數量，每期每人付給醫生或醫生團體一筆固定的費用，專科醫生按照診療人數，支付費用。但這種按人付費的方式，曾經受到美國醫學會的強烈抵制。原因是醫生更傾向於按服務專案付費的模式。在對醫院的支付方式，凱撒醫療也採取類似的按天或按人付費。
凱撒醫療為了應對來自醫生方的壓力，組建了自營醫院、診所，並僱傭只為凱撒會員服務的醫生、護士，來加強對醫生和醫院的管控能力。也正是因為這種高管控力，使得凱撒醫療的醫療成本更低，效率卻更高。而以凱撒為代表的HMO模式在美國也成為了平價醫療的代名詞。
凱撒基金健康計劃的保費大約在250—350美元/月（有重大疾病史的略高），沒有終生賠付額度的上限，也沒有病種賠付額度的上限。而優選提供組織PPO和政府提供的Medicare計劃，月付額約為HMO模式的2倍。
凱撒的醫療-支付閉環，有明顯的控費優勢。但是該模式能跑通的前提是，擁有龐大的使用者基數，否則預付款不夠會導致醫生資源的流失。為了吸引更多人蔘加，凱撒需要不斷擴大自己的醫院數量和規模，而這同時又給凱撒造成了巨大的資金壓力。
在北卡羅拉納州和俄亥俄州，凱撒的整合模式都曾經受挫敗。1984年5月，凱撒進入北卡羅來納州，成立了分公司KP-Carolina。1985年1月，KP-Carolina正式開始運營，1999年12月，KP-Carolina退出北卡羅來納州。在14年的經營中僅有1992年-1995年的4年實現了盈利。
究其原因是北卡羅來納州人口稀疏、缺少大型企業集團，難以達到凱撒盈利的規模起點。同樣的難題還發生在俄亥俄州，Health Span是凱撒醫療（Kaiser Permanente)在俄亥俄州的子公司，旗下保險會員為企業客戶、個人和優勢醫療計劃。在2008-2013年的5年間，凱撒虧損1.43億美元，會員數的下降超過5萬(總會員數8萬)。2013年因鉅額虧損將其出售。一方面是因為凱撒沒有正確預估其盈利的規模起點（前期預估4萬參保人，運營後發現需要10萬），另一方面是凱撒在俄亥俄州沒有自營醫院，採取簽約模式的合作方不願意接受按人頭付費的方式，而按服務專案付費的方式導致醫生集團和凱撒的利益相悖，喪失了三方經濟一致性的凱撒最終敗走。
03、中國HMO模式？很美很難學
以凱撒為代表的HMO組織的價值在於，通過整合醫療+保險，提高診療效率，降低成本。同時，通過健康管理，提高參保人整體健康水平，減少醫療費用支出。
相對於其他保險計劃，HMO提供更多預防性服務。除了自主選擇型HMO(參加者不需要指定一名初級保健醫生為其把控轉診)，其餘的健康維護組織均採用就醫“守門人”，負責參保人的常見病診療及需要的轉診服務。保險公司對初級保健醫生按人頭付費，由此激勵醫生提高簽約人的健康水平，減少就醫支出，從而能從結餘中獲利。所以HMO有明顯的重預防特徵。
在慢性病及其併發重症耗費巨大醫療資源的中國，HMO在預防大病及其帶來的高昂治療費的成效非常值得借鑑。指定一位初級保健醫生，並提供定期免費常規檢查，可以幫助提早發現、控制疾病的發生，防止小病演變成重症，用較少的健康管理支出代替大病治療支出。
HMO對已經確診為慢性病的患者，提供社群醫療服務，幫助管理病人的各項指標，減少併發症和住院行為的發生率，對於重症患者，提供家庭護士和照護服務，有效降低30天內再次入院率。
如果把國內醫保看作是凱撒基金健康計劃，國內的醫生可以看成是凱撒僱傭的醫生，醫院方則是凱撒計劃內的自營醫院，同樣是一個支付和保險的閉環。為什麼在控費方面卻沒有明顯的成效呢？
凱撒保險和醫療提供方的合作核心是預付費模式，也和目前國家衛生部撥款給公立醫院頗為相似。
但由於缺少了全科醫生的守門人制度，導致國內公立醫院難以準確預估醫療行為的發生次數和預算費用，所謂的預付款只是覆蓋醫院的基本運營成本，醫生並不對實際發生的醫療行為及其費用負責。自然也沒有凱撒系統內的醫生尋求平價治療方案的動力。
其次凱撒HMO模式重視預防、重視初級護理，因為防止慢性病的突發重症和重症患者的反覆入院。均是節省醫療支出的方法。凱撒投資2.1億元美元建立社群初級醫療場所，包括康復和長期照護機構，來緩解患者入院治療的需求。
但由於國內缺乏基礎醫療和雙向轉診機制，使得高危人群頻繁出入醫院，耗費了大量的醫療資源。沒有多層級醫療機構體系，預防和院後的成本進一步加劇了醫療費用的上升。
所以業內有觀點認為，國內的醫保模式更接近於優選提供組織（Preferred Provider Organization，簡稱PPO），但真的是這樣嗎？
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